董萬超

前列腺增生肥大是老年男性的常見病和多發(fā)病，手術(shù)切除肥大的前列腺組織是主要治療手段，而老年患者常合并有心肺等重要臟器的病變，對麻醉和手術(shù)耐受力下降。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)與傳統(tǒng)的經(jīng)恥骨上前列腺摘除術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)中出血少、易被患者接受的特點(diǎn)。我院自2008年1月至2010年4月共實(shí)施經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)120例?，F(xiàn)將麻醉處理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組120例患者中，前列腺增生115例，前列腺癌變5例。年齡60～93歲;ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;合并高血壓72例，心律失常25例，Ⅱ型糖尿病12例。

1.2 麻醉前處理 術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，包括詳細(xì)詢問病史、血?dú)夥治?、電解質(zhì)和血糖檢查等。積極處理并發(fā)癥。對伴有高血壓病的患者，應(yīng)將舒張壓控制在110 mm Hg以下;對有心臟病史、心電圖異常及心功能較差者，經(jīng)內(nèi)科治療至穩(wěn)定狀態(tài);對合并糖尿病的患者，應(yīng)將空腹血糖控制在10 mmol/L以下;對有支氣管炎等肺病疾患者，應(yīng)積極控制感染，并對肺功能作出評估;對伴有其他疾病的患者應(yīng)給予相應(yīng)的對癥對因治療，調(diào)整好水電解質(zhì)平衡，提高患者對手術(shù)麻醉的耐受力。

1.3 麻醉方法 術(shù)前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg后入室。高血壓患者口服抗高血壓藥至術(shù)晨。入室后開放靜脈，輸注復(fù)方氯化鈉溶液。全組均選擇腰硬聯(lián)合麻醉，側(cè)臥位下行 L2～3或 L3～4椎間隙穿刺，腰麻給藥為0.5%布比卡因10 mg。向頭端留置硬膜外導(dǎo)管3～4 cm。硬膜外給藥1.5%利多卡因3～5 ml，阻滯平面T10以下。術(shù)中根據(jù)血壓變化情況酌情加速擴(kuò)容，或使用麻黃堿升壓。手術(shù)時(shí)間40 min～3 h。術(shù)中常規(guī)吸氧，并連續(xù)監(jiān)測心電圖，血壓，心率和血氧飽和度，間斷測血糖。

2 結(jié)果

本組麻醉均成功，均鎮(zhèn)痛良好，尿道和膀胱松弛。1例輔助少量止痛藥。術(shù)中1例嚴(yán)重高血壓，2例心律失?；颊?，在內(nèi)科醫(yī)生監(jiān)護(hù)下，順利完成手術(shù)。2例患者術(shù)中惡心，嘔吐，呼吸急促，血壓先升高后降低，高血糖等癥狀，立即停止手術(shù)，將灌洗液改為5%葡萄糖注射液1500 ml+20%甘露醇500 ml(13:1)，靜脈輸0.9%氯化鈉注射液200 ml，呋噻咪20 mg，胰島素40 U，同時(shí)面罩加壓給氧。待癥狀緩解后繼續(xù)手術(shù)，術(shù)畢應(yīng)用止痛泵鎮(zhèn)痛。本組無死亡病例。

3 討論

前列腺增生肥大者一般都是老年人，常合并有高血壓、糖尿病和心肺功能不全等情況，老年患者的機(jī)體代償調(diào)節(jié)能力差，對手術(shù)及麻醉的耐受力也差，所以術(shù)前準(zhǔn)備必須充分，使器官功能處于最佳狀態(tài)，以降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率。麻醉重點(diǎn)是防止出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，由于膀胱內(nèi)大量灌洗液，失血量較難估計(jì)，手術(shù)操作容易導(dǎo)致后尿道損傷靜脈竇開放，或電灼致創(chuàng)面血管破損，部分灌洗液吸收進(jìn)入血流，因此高容量低鈉水中毒是這類手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。要及早作好預(yù)防，避免使用低滲灌洗液;另外灌洗液壓力也會影響灌洗液吸收，要求灌洗液面不高于手術(shù)臺1 m，并保持引流通暢。如膀胱穿孔，灌洗液進(jìn)入腹腔，須立即引流。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)最好選擇椎管內(nèi)麻醉。老年患者應(yīng)嚴(yán)格遵循小劑量、低濃度、分次給藥和緩慢注射的原則。阻滯平面T10以下，以保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

麻醉管理中需特別注意稀釋性低鈉血癥(TURP綜合征)的防治，尤其是當(dāng)灌洗液流出受阻、膀胱內(nèi)壓力增高時(shí)[2]。加上靜脈竇破裂，大量灌洗液被吸收入血導(dǎo)致血容量劇增，血液極度稀釋，再加上腎功能有一定程度的損害，不能及時(shí)將多余的水排出體外[3]。若手術(shù)時(shí)間較長，則灌洗液的吸收量增多，致使血Na+下降，患者出現(xiàn)煩躁不安等精神癥狀，SpO2下降，血壓和CO2升高或無明顯變化，嚴(yán)重球結(jié)膜水腫，甚至肺水腫。我們體會到:多次進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，發(fā)現(xiàn)血Na+降低、電解質(zhì)紊亂時(shí)，及時(shí)利尿脫水、補(bǔ)充鈉離子、適量輸血輸液并進(jìn)行中心靜脈監(jiān)測、面罩吸氧可很好地防治TURP綜合征。此外大量冷沖洗液易致體溫降低，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)保溫措施。體位變化時(shí)易發(fā)生低血壓，動(dòng)作應(yīng)輕緩，嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率的變化。在膀胱壓力過高、插入和拔出電切鏡時(shí)均可導(dǎo)致迷走神經(jīng)刺激，引起反射性心動(dòng)過緩，此時(shí)應(yīng)立即暫停手術(shù)，迅速排空膀胱內(nèi)沖洗液，同時(shí)靜注阿托品0.5 mg，使心率恢復(fù)正常。

[1]陳家翠.前列腺增生癥患者行尿道氣化電切術(shù)的麻醉.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23(6):430.

[2]謝榮.現(xiàn)代臨床麻醉和重癥監(jiān)測治療手冊.北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1998:217.

[3]張培紅.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的麻醉處理.臨床麻醉學(xué)雜志，2003，19(12):754.