林碧薇 阮素萍

經(jīng)外周中心靜脈置管目前在臨床已廣泛應(yīng)用，適用于腫瘤、老年、嬰幼兒。特別是腫瘤患者，由于化療周期長，化療藥物對血管刺激性大，臨床上已普遍應(yīng)用中心靜脈置管。由于PICC對血管完好性要求高，我科大部分患者只能行經(jīng)頸內(nèi)及鎖骨下靜脈中心靜脈置管。但在置管護理過程中，仍有一部分患者由于各種導(dǎo)管并發(fā)癥不能順利完成整個化療周期而延誤化療或重新置管，增加了患者及家屬精神壓力和醫(yī)療費用。我科2009年4月至2010年4月期間共418人次通過中心靜脈置管進行化療，其中用37例發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥?，F(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 資料

2009年4月至2010年4月，我科共有418人次的經(jīng)頸內(nèi)靜脈中心靜脈置管進行化療，留置時間在2～146 d，全部采用美國ARROW公司生產(chǎn)的ARROW+gard抗干染(單腔)中心靜脈導(dǎo)管，敷料貼膜為法國優(yōu)格公司的優(yōu)韌寧53×70 mm。每周二四六更換貼膜，用安爾碘自中心向外消毒二遍，待其自然干后貼上敷料，再加以兩道膠布固定。每日按常規(guī)方法用每毫升含50 U肝素鈉沖管。

2 相關(guān)并發(fā)癥

2.1 導(dǎo)管脫落

2.1.1 原因分析 本組發(fā)生病例16例，為相關(guān)并發(fā)癥首位。主要原因:敷料潮濕松動脫落;夏季患者出汗多，或體質(zhì)虛弱者盜汗，敷料被汗浸濕，沒有及時更換固定;也有患者更衣時未加注意，將導(dǎo)管一并拔出;應(yīng)用化療泵未固定妥當墜落拉出置管;夜間休息時，輾轉(zhuǎn)翻身時露出導(dǎo)管部分被衣被牽扯拖出，這一原因多為初次置管者;5例患者在化療間歇期帶管出院，護理不當脫落。

2.1.2 護理 護理人員在巡視病房觀察病情時也要對置管部位的觀察，發(fā)現(xiàn)貼膜潮濕松動或卷邊要及時更換，及時處理滲血滲液情況。撕開貼膜時要細心避免將導(dǎo)管一起拉出;每次換藥時應(yīng)將外露導(dǎo)管部分固定妥當，特別是蝶翼的固定，如果外露部分較長，可用S形固定;換藥時要等消毒劑自然風(fēng)干后再覆蓋;加強健康教育，應(yīng)用化療泵時指導(dǎo)患者佩戴好化療泵袋，避免牽扯出置管，指導(dǎo)患者在日?；顒又袘?yīng)注意保護好置管，發(fā)現(xiàn)貼膜或置管異常應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)人員，帶管出院患者應(yīng)到社區(qū)或當?shù)匦l(wèi)生院換藥沖管，不能自行在家更換甚至不換。

2.2 導(dǎo)管堵塞

2.2.1 原因分析 本組發(fā)生病例12例，均無血液凝血方面的病因。導(dǎo)管堵塞診斷:用10 ml或20 ml配好的肝素鈉液體沖管，回抽無血液，推注不進，重新更換敷料，轉(zhuǎn)動導(dǎo)管或外拔1 cm左右同時沖管，不暢者等待30 min后再次沖管仍堵塞著。堵塞的原因很多［1］，未及時封管或封管方法不當，輸注特殊藥物時，如乳劑、甘露醇、化療藥物等，使用非配伍藥物時致藥物沉淀堵塞導(dǎo)管，抽血后沖管不足，患者血液呈高凝狀態(tài)。在本文統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者有咳嗽，堵管與咳嗽引起血管內(nèi)壓力增加血液返流有關(guān)，帶管居家患者未能到當?shù)蒯t(yī)院或社區(qū)醫(yī)院每日沖管等等。

2.2.2 護理 每日輸液后用每1 ml含50 U 10～20 ml肝素鈉液正壓封管，無輸液患者也應(yīng)每日沖管一次，若咳嗽患者應(yīng)適當增加一次;合理安排輸液順序，在輸注乳劑后最好用生理鹽水10 m沖管后再輸其他液體;護理人員應(yīng)加強巡視，及時更換輸液;從置管內(nèi)抽血應(yīng)及時足量沖管;指導(dǎo)出院患者應(yīng)做到每日沖管一次。更換可來福接頭者要每周沖管一次。血栓形成導(dǎo)管堵塞可用5000 U/ml尿激酶溶液采用負壓技術(shù)溶栓［2］，導(dǎo)管接三通開關(guān)，在直路接含尿激酶溶液，旁路接10 ml的空注射器回抽，利用負壓的原理將尿激酶溶液吸入導(dǎo)管內(nèi)保留30～60 min，然后回抽，如有回血應(yīng)回抽3～5 ml棄去，再沖管，無回血可重復(fù)以上操作，若是藥物沉淀引起堵塞，則尿激酶方法無效。

2.3 感染

2.3.1 原因分析 本組病例6例，5例出現(xiàn)無明顯誘因發(fā)熱。在排除了流感、感冒、化療引起的粒細胞減少性發(fā)熱、腫瘤熱等因素后，拔出置管，并送細菌培養(yǎng)。3例無細菌生長，1例為金黃色葡萄球菌感染，1例為草綠色鏈球菌感染。1例無發(fā)熱但穿刺點穿刺點紅，有膿性分泌物。感染原因多為患者抵抗力差和局部感染有關(guān)。

2.3.2 護理 留置導(dǎo)管［3］是一種有創(chuàng)的侵入性操作，因此置管后的護理如換藥、輸液、更換肝素帽等各項操作應(yīng)嚴格無菌技術(shù)操作規(guī)程，以減少操作導(dǎo)致的導(dǎo)管腔內(nèi)腔外感染;安爾碘換藥消毒以穿刺點為中心，由內(nèi)而外消毒，同時采取順-逆時針的消毒法，該法能夠有效地清除毛孔周圍的細菌，保持導(dǎo)管周圍皮膚的無菌環(huán)境減少細菌污染;安爾碘消毒二遍未干勿用扇扇子方法扇干或干棉簽擦干，要待起自然風(fēng)干后再貼膜，保證消毒到位;發(fā)現(xiàn)穿刺點局部紅、滲液，應(yīng)及時換藥，報告醫(yī)師給予局部抗炎藥膏;患者化療后體質(zhì)弱，抵抗力差，指導(dǎo)患者要做好個人衛(wèi)生，多進高蛋白飲食，增強體質(zhì)。居家患者應(yīng)當?shù)秸?guī)醫(yī)院換藥。

2.4 穿刺點滲血滲液

2.4.1 原因分析 本組病例2例。穿刺后穿刺點緩慢滲血，壓迫止血及止血藥用后仍有少許滲血，第二日紅腫疼痛拔管，導(dǎo)致滲血的原因有［2］:患者的血小板數(shù)量減少或凝血功能異常;頸部活動過度;患者咳嗽等造成靜脈內(nèi)壓過高等;1例為置管后多日患者，正常沖管后輸液，但在輸液期間有液體不斷經(jīng)穿刺點緩慢滲出而拔管。液體滲出可能與置管返折回頸內(nèi)靜脈有關(guān)。

2.4.2 護理 穿刺后的長時間滲血會給患者造成心理壓力，影響導(dǎo)管的使用，做好心理安撫，在配合醫(yī)生穿刺后發(fā)現(xiàn)滲血及時持續(xù)壓迫止血，指導(dǎo)患者多休息，減少劇烈活動;置管過程中穿刺點有少許滲血滲液患者應(yīng)停止輸液，觀察數(shù)日，漂移的導(dǎo)管末端或能歸位，如果回血正常，輸液暢通則可以繼續(xù)使用。

2.5 皮膚過敏

2.5.1 原因分析 本組因皮膚嚴重過敏患者自己要求拔管一例。主要表現(xiàn)為對貼膜、膠布、碘消毒液過敏，皮膚呈過敏樣改變，發(fā)紅，片狀蕁麻疹，刺癢。

2.5.2 護理 對貼膜過敏者，換藥消毒后涂擦抗過敏軟膏，改用無菌紗布覆蓋纏繞固定，同樣每周二四六換藥，一周后癥狀消失;每次換藥敷貼在以穿刺點為中心覆蓋時要適當變化位置，外露部分用膠布固定同樣應(yīng)變化位置，同一地方長時間接觸貼膜、膠布易引起皮膚過敏反應(yīng)，嚴重過敏皮膚奇癢影響睡眠者，可報告醫(yī)師，適當給予口服或靜脈用抗過敏藥;對碘消毒劑過敏者，應(yīng)改用75%乙醇消毒。區(qū)分對碘消毒劑或貼膜過敏方法:碘消毒劑過敏皮膚較干，易起皮，改用酒精消毒換藥一次后，癥狀明顯改善，貼膜過敏皮膚較潮濕，用酒精消毒換藥后癥狀無改善。

3 討論

中心靜脈置管為腫瘤患者提供了一條長期的較低風(fēng)險的輸液途徑，但成功的穿刺留置后離不開全面的耐心細致的護理。腫瘤患者在化療間歇期大多選擇回家休養(yǎng)，回家后的導(dǎo)管護理需要社區(qū)和當?shù)匦l(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員完成。所以完善基層醫(yī)療及社區(qū)醫(yī)療體系，培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員對留置導(dǎo)管的正規(guī)操作，也是留置導(dǎo)管成功的關(guān)鍵。這樣醫(yī)院和社區(qū)、基層之間形成有效地對導(dǎo)管的循環(huán)護理，必定能減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］吳紅娟，陳雪峰.腫瘤患者PICC置管主要并發(fā)癥及其相關(guān)因素分析.中華護理雜志，2008，2(2).

［2］宋葵.PICC在腫瘤患者應(yīng)用中的護理問題與對策.中華護理雜志，2007，8，(8).

［3］盧葦.經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管常見并發(fā)癥的預(yù)防.中國實用護理雜志，2007，5(5).