張艷華 李鳳玲

2007年 10月至 2009年 10月,我院收治了 27例上消化道大出血患者,經(jīng)積極搶救治療、精心護(hù)理,效果滿意,將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組 27例,男 19例,女 8例,年齡 30～78歲。出血量均＞1000ml,短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)出血性休克。出血原因:消化性潰瘍 8例,食管胃底靜脈曲張5例,急性胃黏膜損害7例,胃癌 7例。

2 結(jié)果

經(jīng)過積極搶救與精心護(hù)理,除 3例因各器官功能衰竭死亡外,其余均搶救成功。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 首先安排患者臥床休息,保持安靜,說明安靜休息有利于止血,及時(shí)清除嘔血及黑便后的血液污物,減少不良刺激;及時(shí)準(zhǔn)確完成各種治療措施,在進(jìn)行搶救的同時(shí),要關(guān)心安慰患者,了解患者的心態(tài),給予心理上的支持,并說明搶救過程中各種治療的重要性,穩(wěn)定患者的情緒,從而消除患者緊張、恐懼的心理。

3.2 密切觀察病情變化,及時(shí)配合搶救處理 ①動態(tài)觀察生命體征、面色、神態(tài)變化,大出血時(shí)根據(jù)病情,一般每 30m in～1h測量生命體征 1次,有條件者進(jìn)行心電、血壓監(jiān)護(hù)。發(fā)現(xiàn)大出血、休克應(yīng)立即配合搶救處理,迅速用大號針頭建立靜脈通道,立即配血,絕對臥床休息,取平臥位雙下肢略抬高,保持呼吸道通暢,嘔血時(shí)頭偏向一側(cè),避免誤吸,給予氧氣吸入。按醫(yī)囑迅速補(bǔ)充血容量,進(jìn)行各種止血治療及用藥等搶救措施;②觀察嘔血黑便的顏色、次數(shù)、量、性狀,估計(jì)出血量及程度,準(zhǔn)確記錄24 h出血量。大便隱血試驗(yàn)陽性提示每日出血量 ＞5ml,出現(xiàn)黑便提示出血量在 50～70ml以上;胃內(nèi)積血量達(dá) 250～300m l可引起嘔血;一次出血量不超過 400ml時(shí)。一般不引起全身癥狀,如超過 1000ml,臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn),嚴(yán)重者可引起出血性休克。出血量的估計(jì),主要根據(jù)血容量減少所致的周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn),如果患者由平臥改為半臥位即出現(xiàn)脈搏增快、血壓下降、頭暈、出汗甚至?xí)炟?則表示出血量大,有緊急輸血指征;③判斷出血是否停止。患者脈搏、血壓穩(wěn)定在正常水平,大便轉(zhuǎn)黃色,提示出血停止。如出現(xiàn)下述情況提示繼續(xù)出血或再出血:①反復(fù)嘔血,甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色,黑便次數(shù)增多,糞質(zhì)稀薄,色澤轉(zhuǎn)為暗紅色或鮮紅色,伴腸鳴音亢進(jìn);②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)足量擴(kuò)容后未見明顯改善或好轉(zhuǎn)后又惡化,血壓波動,中心靜脈壓不穩(wěn)定;③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與比容、血紅蛋白測定不斷下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高;④足量補(bǔ)液、尿量正常的情況下血尿素氮持續(xù)或每次增高;⑤門脈高壓的患者原有脾腫大,在出血后暫時(shí)縮小,如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。

3.3 三腔氣囊管護(hù)理 熟練的操作和插管后的密切觀察及細(xì)致護(hù)理是達(dá)到預(yù)期止血的關(guān)鍵:①插管前:仔細(xì)檢查,確保食管、引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通暢并分別做好標(biāo)記,檢查兩氣囊尤漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體備用;②插管中:協(xié)助醫(yī)師為患者作鼻腔、咽喉部局麻,經(jīng)鼻腔插管至胃內(nèi)。插管至 65 cm時(shí)抽取胃液,檢查管端確在胃內(nèi)。先向胃囊管注氣約 150～200m l,壓力約 6.7 kPa(50mm Hg)并封閉管口,使氣囊壓迫食管下段的曲張靜脈,管端以繃帶連接 0.5 kg沙袋,經(jīng)牽引架作持續(xù)牽引(如單用胃囊壓迫已止血,則食管囊不必充氣);③插管后:a.觀察出血是否停止。b.防止三腔管滑脫和氣囊破損引起窒息,如提拉不慎或患者用力咳嗽,可引起胃管氣囊破裂而滑脫至咽喉部,引起呼吸困難或窒息,放出氣體。c.患者出現(xiàn)惡心、胸骨下不適或頻繁早搏,應(yīng)檢查是否有胃氣囊進(jìn)入食管下端擠壓心臟的可能,應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整;④拔管:三腔管一般壓迫 3～4 d后若出血停止可考慮拔管?？煞艢饬艄茉儆^察 24 h后仍無出血,即可拔管。拔管前口服液體石蠟油 20～30ml,使黏膜與管外壁潤滑后,再緩緩拔出;⑤拔管后仍需繼續(xù)觀察病情,如有出血征象,可再次上管壓迫止血。

3.4 飲食護(hù)理 ①大量嘔血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少量出血無嘔吐者,可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì),這對消化性潰瘍患者尤為重要,因進(jìn)食可減少胃收縮運(yùn)動并可中和胃酸,促進(jìn)潰瘍愈合,有利止血。出血停止后可逐漸改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)軟食,開始少量多餐,以后改為正常飲食;②食管、胃底靜脈曲張破裂出血的患者,急性期應(yīng)禁食,止血后 1～2 d漸進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)飲食,限制鈉和蛋白質(zhì)攝入,避免粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物,且應(yīng)細(xì)嚼慢咽,防止損傷曲張靜脈而再次出血;③禁食期間應(yīng)保持熱量補(bǔ)充,靜脈輸液和高營養(yǎng),補(bǔ)充電解質(zhì),維持水、電解質(zhì)平衡,積極預(yù)防和糾正體液不足。

3.5 健康教育 ①指導(dǎo)患者保持安靜,配合治療,有利于止血;緊張和恐懼的心理使腎上腺素分泌增加,血壓增高,可誘發(fā)和加重出血;②合理飲食是避免上消化道出血誘因的重要環(huán)節(jié);③指導(dǎo)患者起居要有規(guī)律,勞逸結(jié)合,保持樂觀情緒,保證身心休息。應(yīng)戒煙、戒酒,并在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥,指導(dǎo)用藥的方法、作用及不良反應(yīng),提高自我護(hù)理能力。幫助患者和家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因、預(yù)防、治療知識,以減少再度出血的危險(xiǎn),教會患者及家屬早期識別出血征象及應(yīng)急措施。