嚴(yán)偉

（河南省信陽市中心醫(yī)院骨科，河南信陽 464000）

股骨干骨折在臨床上比較常見，約占全身骨折的6%，處理不當(dāng)可致下肢畸形和步態(tài)異常，直接影響患者的生活和工作。交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折因其具有損傷小、固定牢靠及骨折愈合率高等特點(diǎn)而被廣泛運(yùn)用于臨床[1]。我院2005年12月～2009年1月采用帶鎖髓內(nèi)釘對77例股骨干骨折患者進(jìn)行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，取得較好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2005年12月～2009年1月應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折77例，其中，男51例，女26例；年齡18歲～73歲，平均40.6歲。新鮮骨折67例，陳舊骨折10例。左側(cè)34例，右側(cè)43例。骨折類型：粉碎性骨折23例，橫斷骨折16例，斜形骨折28例，螺旋型骨折10例。受傷原因：交通事故傷59例，高處墜傷14例，其他4例。受傷距手術(shù)時(shí)間2 h～10 d。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均行血、尿常規(guī)、肝功能、乙肝表面抗體、凝血時(shí)間、心電圖及備懸浮紅細(xì)胞4.0 U等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查；攝患肢及其健肢X線片，測量髓腔直徑，選擇各種規(guī)格的帶鎖髓內(nèi)釘并消毒。

1.2.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉?；颊呦热∑脚P位，大腿根部氣囊止血帶止血。使用下肢牽引床，患側(cè)臀部抬高10°，自大粗隆近端至髂骨翼水平位行長約6.0 cm的直切口，觸摸大粗隆頂點(diǎn)并向粗隆內(nèi)側(cè)牽開髂脛束纖維，用手檢查粗隆范圍，入口應(yīng)在粗隆的中線，選擇大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)后側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，用開口器鉆透骨皮質(zhì)，錐子尖與髓腔一致，沿股骨軸線插進(jìn)3.0～4.0 cm。切開復(fù)位時(shí)可用尖頭導(dǎo)針逆向?qū)ふ疫M(jìn)針點(diǎn)。插入髓內(nèi)釘前檢查鎖釘體外定位裝置的對位情況，定位準(zhǔn)確后方可置入髓腔。選擇合適的髓內(nèi)釘，自手柄后方插入固定螺栓，釘子插入釘座并與固定螺栓固定在一起，先用手再用扳手?jǐn)Q緊，釘可用滑動(dòng)錘沿導(dǎo)針輕輕打入、推進(jìn)，釘?shù)慕伺c大粗隆頂點(diǎn)平齊。主釘達(dá)到骨折近端時(shí)，C形臂機(jī)透視下先行復(fù)位，主釘擊入股骨下端后保持下肢力線端正，使用徒手法先行遠(yuǎn)端鎖釘，使用瞄準(zhǔn)器鎖近端鎖釘。陳舊性骨折均取自體骨植骨。清創(chuàng)后，根據(jù)傷口情況修復(fù)閉合傷口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后使用抗生素5～7 d，術(shù)后第2天進(jìn)行CPM功能鍛煉，2周后下床扶拐不負(fù)重行走，12周完全負(fù)重。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：患肢短縮＜1 cm，髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與健側(cè)相差10°以內(nèi)，骨折在6個(gè)月內(nèi)愈合；良：患肢縮短＜2 cm，髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與健側(cè)相差 10°～20°，骨折在 6～9 個(gè)月內(nèi)愈合；差：骨折不愈合，患肢縮短≥2 cm，髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[2]。

2 結(jié)果

本組77例患者均獲隨訪，時(shí)間5～42個(gè)月，平均18個(gè)月。除1例因再次外傷致主釘斷裂再次手術(shù)外，其余患者均獲骨性愈合，愈合時(shí)間11～20周，平均14周，未出現(xiàn)感染、主釘及交鎖釘斷裂情況。遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)：優(yōu)64例（83.12%），良10例（12.99%），差 3例（3.89%），優(yōu)良率達(dá) 96.11%。

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

內(nèi)固定不僅可以使骨折復(fù)位和維持穩(wěn)定，而且能進(jìn)行肢體早期功能鍛煉和負(fù)重。大多數(shù)有移位的長骨干骨折均需手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，特別是股骨骨折、脛骨骨折等。一般認(rèn)為，閉合骨折最好在傷后6 h內(nèi)手術(shù)，如不能在傷后48 h內(nèi)手術(shù)，則推遲到傷后1～2周再手術(shù)，骨折不愈率可明顯降低[3]。因?yàn)樾g(shù)前骨折部位血腫已機(jī)化，皮膚和軟組織損傷已愈合，術(shù)前骨折部位的血運(yùn)已增加。對于多發(fā)性骨折和有其他并發(fā)傷患者，手術(shù)時(shí)機(jī)適當(dāng)延后更能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[4]。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證

帶鎖髓內(nèi)釘適用于股骨干小轉(zhuǎn)子以下至膝關(guān)節(jié)間隙9 cm以上各種類型的閉合性骨折，尤其適用于多發(fā)多段粉碎性骨折；對于開放性骨折可以參考脛腓骨骨折Gustilo分型原則應(yīng)用[5]，在嚴(yán)格清創(chuàng)基礎(chǔ)上，如無感染跡象可適當(dāng)放寬應(yīng)用指征。

3.3 帶鎖髓內(nèi)釘?shù)奶攸c(diǎn)

帶鎖髓內(nèi)釘具有優(yōu)于鋼板、外固定架和普通髓內(nèi)釘?shù)奶攸c(diǎn)，已成為治療長骨干骨折的有效方法。帶鎖髓內(nèi)釘作為骨折的內(nèi)夾板固定在髓腔內(nèi)，與髓腔內(nèi)壁相嵌在骨組織和釘體之間，提供較均勻的彈性應(yīng)力分布，鎖定后骨、針、鎖釘形成一個(gè)整體，從而防止了骨折的短縮和旋轉(zhuǎn)移位，抗旋轉(zhuǎn)作用強(qiáng)，無需其他外固定，對斷端穩(wěn)定性好，可早期功能鍛煉。帶鎖髓內(nèi)釘符合生物學(xué)固定原理，固定后對力學(xué)的傳導(dǎo)是應(yīng)力分享式，彎曲應(yīng)力幾乎為0，對肢體生物學(xué)干擾少[6-7]。由于帶鎖髓內(nèi)釘近端和遠(yuǎn)端均有鎖釘，可靜力固定也可動(dòng)力固定，從而防止骨折端旋轉(zhuǎn)移位和重疊移位，恢復(fù)下肢長度，使其手術(shù)適應(yīng)證比普通髓內(nèi)釘明顯擴(kuò)大。交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)對骨折周圍組織損傷小，操作安全，固定可靠，且主動(dòng)活動(dòng)肢體或部分負(fù)重時(shí)，交鎖釘與髓內(nèi)釘之間以及髓內(nèi)釘與骨內(nèi)膜間的微動(dòng)形成骨折端的微動(dòng)，有利于刺激骨痂生長，增加骨折愈合早期的牢固性，不影響骨折愈合的時(shí)間，愈合率高；同時(shí)還可進(jìn)行早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，因其抗旋轉(zhuǎn)和縱向穩(wěn)定，防止骨折處短縮，最大限度地維持骨折塊對合關(guān)系及抵抗變形力，明顯提高了復(fù)雜骨折的治療效果。

3.4 手術(shù)注意事項(xiàng)

①術(shù)前應(yīng)攝雙側(cè)股骨X線片并測量股骨長度和髓腔大小，選擇合適長度的髓內(nèi)釘。②由于髓內(nèi)釘變形、彎曲及器械磨損可能出現(xiàn)誤差，因此，穿釘前應(yīng)在體外測試瞄準(zhǔn)器性能，穿釘時(shí)必須使髓內(nèi)釘位于股骨正中，“T”形固定棒尖端應(yīng)始終緊貼髓內(nèi)釘。③術(shù)后應(yīng)早期行CPM功能鍛煉，以防止關(guān)節(jié)粘連。

本組優(yōu)良率達(dá)96.11%。1例因再次外傷致主釘斷裂，為股骨中段粉碎性骨折患者。術(shù)后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)主釘自遠(yuǎn)端第2孔處斷裂，主要與患者體格較大且負(fù)重過早有關(guān)，另外，鎖釘處是最薄弱處，因此容易斷裂，對股骨粉碎性骨折應(yīng)予以植骨，避免早期負(fù)重，促進(jìn)骨折早期愈合，防止發(fā)生斷釘。

[1]羅厚勇,高艷峰.交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志,2009,6(5):266.

[2]Kolmert L,Wulff K.Epidemiology and treatment of distal femoral fractures in adults[J].Acta Orthop Stand,1982,53:957.

[3]孔祥標(biāo),王春.交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折研究進(jìn)展[J].中醫(yī)正骨,2008,20(1):70.

[4]劉培高,馬勇.交鎖髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定治療脛骨、股骨骨折療效的對比[J].山西醫(yī)藥雜志,2007,36(3):190.

[5]劉戰(zhàn)立,林炎水,嚴(yán)小虎,等.帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨骨折的臨床分析[J].中國現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(8):1.

[6]黃文江,胡斌,龔洪桂.帶鎖髓內(nèi)釘在股骨干骨折中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(34):50.

[7]肖奇志.帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(32):20-22.