邢 蔚,陳 萍

(1.蘭州軍區(qū)臨潼療養(yǎng)院第二療養(yǎng)區(qū)耳鼻喉科,陜西 西安 710600;2.解放軍第 12醫(yī)院輸血科,新疆 喀什 844200)

扁桃體惡性淋巴瘤在臨床上并不少見,占全身淋巴瘤的4.7%,占結(jié)外淋巴瘤的7.8%-21%[1,2],但因其早期臨床表現(xiàn)復(fù)雜,癥狀不典型,極易誤診,近期我院接連收治 2例扁桃體惡性淋巴瘤誤診患者,現(xiàn)報告如下:

1 病例資料

例 1,男,38歲,漢族,因咽痛、咽部異物感半年余在當(dāng)?shù)刂葆t(yī)院診斷為“慢性扁桃體炎”,行扁桃體切除術(shù),切除組織未送病檢,術(shù)后 7天出院,原有癥狀消失。出院后 3個月患者再次出現(xiàn)咽部異物感,到原手術(shù)醫(yī)院復(fù)查,診斷為“扁桃體殘體(右)”,建議二次手術(shù),故來解放軍第 12醫(yī)院就診,門診以“扁桃體殘體”收治。入科時查體:右側(cè)扁桃體窩可見“扁桃體組織”Ⅱ°大,表面光滑,有薄膜,無潰瘍及膿栓,未見明顯隱窩結(jié)構(gòu)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。常規(guī)術(shù)前檢查未見異常,在局麻下行“右側(cè)扁桃體殘體切除術(shù)”,術(shù)中見腫塊組織質(zhì)脆,魚肉狀,夾之易碎,與周圍組織易剝離,根部與正常組織延續(xù),完整剝離病變組織,根部切至正常組織。術(shù)中出血約 10ml,術(shù)后常規(guī)抗炎、止血治療 3天,局部白膜形成好,患者無不適。術(shù)后病理檢查示:非霍奇金淋巴瘤(小淋巴細(xì)胞型,B細(xì)胞性);根部邊緣組織正常。免疫組化:CD20陽性。術(shù)后轉(zhuǎn)入腫瘤科放療。

例 2,男,45歲,維吾爾族,因咽部異物感、吞咽梗阻 3月余在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診斷為“慢性扁桃體炎”,行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)(未做病檢),術(shù)后半年癥狀復(fù)發(fā),來解放軍第 12醫(yī)院就診,門診活檢報告為炎性壞死,以“扁桃體窩腫物待查(右)”收住院,入科時查體:右側(cè)扁桃體窩見腫物組織超過咽部中線約1cm,部分堵塞口咽部,表面慢性充血、水腫,有膿痂,質(zhì)地較硬,無明顯壓痛。右側(cè)頜下可觸及蠶豆大淋巴結(jié)數(shù)個,活動度好,與周圍組織無明顯粘連,無壓痛。再次活檢報告仍為炎性壞死。常規(guī)術(shù)前檢查未見明顯異常,在局麻下行“右側(cè)扁桃體窩腫物切除術(shù)”,術(shù)中見腫塊組織質(zhì)脆,魚肉狀,夾之易碎,易出血,與周圍組織易剝離,根部與正常組織延續(xù),完整剝離切除病變組織,根部切至正常組織。術(shù)中出血約 30ml,術(shù)后治療及恢復(fù)同例 1。術(shù)后病理檢查示:非霍奇金淋巴瘤(濾泡性大細(xì)胞型,B細(xì)胞性);根部邊緣組織為炎性壞死。免疫組化:CD19陽性。后轉(zhuǎn)入腫瘤科聯(lián)合化療。

2 討 論

惡性淋巴瘤又稱非霍奇金淋巴瘤(NHL),是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤,起源于淋巴結(jié)和淋巴組織。咽淋巴環(huán)內(nèi)環(huán)由鼻咽部腺樣體、腭扁桃體、舌根扁桃體及咽后壁淋巴濾泡等環(huán)狀淋巴組織構(gòu)成,是惡性淋巴瘤的好發(fā)部位,約占結(jié)外 NHL的 1/3[3]。腭扁桃體是咽淋巴內(nèi)環(huán)惡性淋巴瘤最容易累及的結(jié)外淋巴組織,上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院統(tǒng)計的 145例咽淋巴內(nèi)環(huán)惡性淋巴瘤中,扁桃體惡性淋巴瘤占 73.8%;有報道顯示原發(fā)于全身淋巴結(jié)外的淋巴瘤中發(fā)生在鼻腔和咽環(huán)淋巴組織者最多,占 38.6%,其次是消化道,其他部位少見[4]。扁桃體惡性淋巴瘤多表現(xiàn)為單側(cè)扁桃體腫大,雙側(cè)腫大者少見,在臨床上其誤診率極高,據(jù)湖南省腫瘤醫(yī)院統(tǒng)計達(dá) 41.3%,其中誤診為慢性扁桃體炎的占全部誤診病例的64.5%[5]。其誤診原因主要在于:(1)早期癥狀缺乏特異性,多表現(xiàn)為咽痛咽癢、咽部異物感等,粘膜表面光滑無糜爛者易誤診為慢性扁桃體炎,表面出現(xiàn)潰爛壞死者易被誤診為扁桃體潰瘍或扁桃體癌。(2)扁桃體惡性淋巴瘤早期腫瘤細(xì)胞主要在粘膜下淋巴組織內(nèi)增生,且常伴發(fā)扁桃體炎,粘膜糜爛壞死后表面常附著大量炎性壞死組織,活檢取材很難一次取到腫瘤組織,若取材過淺,病理切片常示慢性炎癥,表面糜爛者活檢時應(yīng)避免從局部組織壞死處取標(biāo)本。(3)部分基層醫(yī)院因為病檢手段及患者費(fèi)用的原因在扁桃體摘除后不做常規(guī)病檢,這也影響了此病的早期診斷。近年由于免疫病理學(xué)的迅速發(fā)展,扁桃體 NHL的診斷率有了明顯提高,準(zhǔn)確的取材活檢有利于早期確診早期治療,減少誤診率。同時,扁桃體摘除術(shù)后常規(guī)病檢是扁桃體腫瘤篩查的重要手段,免疫組化技術(shù)或電鏡技術(shù)可提高診斷的準(zhǔn)確性。

頭頸部 NHL的治療方法包括放療、化療和手術(shù),可根據(jù)病理分型和腫瘤惡性程度選擇合理的治療方案。治療的效果和預(yù)后取決于病期和腫瘤的組織學(xué)類型。對低分期患者禁忌化療,僅用放療即可;對高分期患者因有高危遠(yuǎn)處復(fù)發(fā),僅用放療就不夠了,目前應(yīng)用聯(lián)合化療尤其是 CHOP加局部放療,復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率都明顯下降。早期發(fā)現(xiàn)并得到及時恰當(dāng)?shù)闹委熣?、腫瘤細(xì)胞惡性程度低者預(yù)后好,而晚期全身擴(kuò)散、局部復(fù)發(fā)腫瘤細(xì)胞高度惡性則預(yù)后不良。一般在早期采用強(qiáng)化治療,60%-80%的患者可以完全緩解,50%的患者可達(dá)臨床治愈[6]。因此,患者的預(yù)后在很大程度上取決于其是否得到早期診斷和及時治療。只有醫(yī)生對疾病有了正確的認(rèn)知,詳詢病史,并在扁桃體摘除術(shù)后常規(guī)進(jìn)行病檢,可大大降低誤診率,讓患者得到及時救治。

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[2] 肖菊香,薛 穎,周小娟,等.原發(fā)結(jié)外淋巴瘤的治療及影響預(yù)后因素分析[J].西安醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,1996,17(4):485-486

[3] 張明智.惡性淋巴瘤診斷與治療學(xué)[M].鄭州:鄭州大學(xué)出版社,2003.141-147,457-459

[4] 汪審清,周水洪,魯裕玉,等.鼻腔、咽部非霍奇金氏淋巴瘤[J].耳鼻咽喉頭頸外科,2000,7(2):73

[5] 王 偉,周 曉,汪安蘭,等.扁桃體惡性淋巴瘤 62例誤診分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2005,13(2):265-266

[6] 李玉林.病理學(xué)[M].第 7版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.207-209