何素華

(南部縣人民醫(yī)院,四川 南部 637300)

胺碘酮作為Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物,又兼有 I、Ⅱ、Ⅵ類(lèi)抗心律失常藥物的作用,療效確切,臨床安全性較高,廣泛應(yīng)用于各種心律失常的治療[1],且胺碘酮具有選擇性對(duì)冠狀動(dòng)脈及周?chē)艿闹苯訑U(kuò)張作用,能增加冠脈血流量,降低心肌耗氧量,因此胺碘酮成為急性冠脈綜合癥(ACS)合并室性心律失常的首要治療用藥。然而,胺碘酮在使用中諸多并發(fā)癥在一定程度上影響到了其療效。2005年 5月至 2009年 4月在我院心內(nèi)科住院確診為 ACS的130例患者使用胺碘酮治療過(guò)程中,對(duì)于出現(xiàn)的不良反應(yīng)給予積極評(píng)估及護(hù)理,效果滿(mǎn)意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組 130例,男 79例,女 51例,年齡 42-77(55.8±15.1)歲,其中不穩(wěn)定型心絞痛 44例,無(wú) Q波急性心肌梗死 24例,Q波型心肌梗死 62例。所有病例均經(jīng)心電圖或心電監(jiān)測(cè)證實(shí)伴有室性心律失常,包括:頻發(fā)室性早搏(平均 ＞30次/h)、連發(fā)室性早搏、RonT現(xiàn)象、短陣室性心動(dòng)過(guò)速。剔除 Q-T間期延長(zhǎng)(QT＞0.44秒)和甲狀腺功能異常者。使用胺碘酮治療的過(guò)程中一部分患者出現(xiàn)了胺碘酮治療的不良反應(yīng),其中心動(dòng)過(guò)緩患者 10例,血壓降低者 1例,干咳、疲勞、血氧飽和度下降者 2例,惡心、食欲下降 2例,注射部位反應(yīng) 5例,尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速 1例,所有不良反應(yīng)均及時(shí)發(fā)現(xiàn)、積極處理,未造成不良后果,因此我們對(duì)使用胺碘酮時(shí)出現(xiàn)的不良反應(yīng)及護(hù)理措施進(jìn)行了總結(jié)。

2 常見(jiàn)不良反應(yīng)及護(hù)理

2.1 注射部位反應(yīng)及護(hù)理:胺碘酮 pH值偏酸性,對(duì)血管刺激性大,易損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞[2,3],因此即使無(wú)藥物外滲,也可發(fā)生靜脈炎,嚴(yán)重者可出現(xiàn)靜脈硬結(jié),甚至血栓性靜脈炎[4],也可出現(xiàn)皮膚石板藍(lán)樣色素沉著,還可出現(xiàn)過(guò)敏性皮疹[5]。因此在靜脈使用胺碘酮的過(guò)程中要加強(qiáng)護(hù)理,在血管選擇上,應(yīng)該選擇粗大、彈性好的血管,盡量不要在下肢靜脈穿刺,因?yàn)橄轮o脈有靜脈瓣,血流緩慢,藥物在局部血管停留時(shí)間比上肢長(zhǎng)[6]。長(zhǎng)期輸胺碘酮時(shí),應(yīng)該建立血管使用計(jì)劃,不要長(zhǎng)時(shí)間在同一根血管上輸液,每日更換輸液部位,要勤巡視避免發(fā)生液體外滲的現(xiàn)象,當(dāng)患者訴輸液處疼痛時(shí)即使沒(méi)有液體外滲現(xiàn)象也要更換輸液部位。條件允許,最好使用微泵選擇中心靜脈輸注[7]。給患者做好解釋工作,說(shuō)明藥物有可能導(dǎo)致外周淺靜脈炎,預(yù)防醫(yī)患之間的矛盾。如果出現(xiàn)石板藍(lán)樣色素沉著,周?chē)杏步Y(jié),應(yīng)立即更換注射部位,局部用土豆片外敷[5]。出現(xiàn)靜脈炎時(shí)用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑涂于患處[4]。

2.2 肺毒性及護(hù)理:胺碘酮所致的肺毒性是已被廣泛認(rèn)識(shí)的并發(fā)癥。報(bào)道的肺毒性發(fā)生率為5%-10%,在胺碘酮開(kāi)始治療 6天后,肺部可出現(xiàn)磷脂化,某些病人超過(guò) 48小時(shí)的胺碘酮治療就可發(fā)生急性肺毒性[8],表現(xiàn)為咳嗽、疲勞、低熱、呼吸困難,極少數(shù)表現(xiàn)為急性呼吸衰竭。因此,用藥期間要認(rèn)真觀察病人的呼吸,對(duì)胸悶、咳嗽、咳痰等癥狀要鑒別診斷,定時(shí)胸部透視或拍片。監(jiān)測(cè)血氧飽和度,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。出現(xiàn)肺毒性的癥狀時(shí)應(yīng)立即停藥或是減少劑量,一般能恢復(fù)正常。

2.3 尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速及護(hù)理:尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速是一種嚴(yán)重的心律失常,發(fā)生時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)改變,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速是挽救患者生命的關(guān)鍵。目前認(rèn)為,用胺碘酮后心電圖 Q-T間期延長(zhǎng)代表藥物起作用,但Q-T間期超過(guò)用藥前的 25%或 Q-T間期 ＞0.55秒可以引起心室復(fù)極不同步而誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。有研究報(bào)道[9],胺碘酮如與其他致 QT間期延長(zhǎng)的藥物合用或患者伴有低血鉀,有誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的可能。因此使用胺碘酮的過(guò)程中應(yīng)每 2-3天做一次心電圖,注意是否有心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、心律失常等表現(xiàn),發(fā)現(xiàn) Q-T間期 ＞0.50秒要及時(shí)處理。對(duì)體弱、食欲差患者鼓勵(lì)進(jìn)食含鉀高的食物,對(duì)有惡心、嘔吐、腹瀉、多尿的或用利尿劑、腎上腺皮質(zhì)激素的患者檢測(cè)血鉀變化及時(shí)補(bǔ)鉀。盡量避免胺碘酮與其他抗心律失常藥物及地高辛合用[10]。同時(shí)要加強(qiáng)心理護(hù)理,因原發(fā)病病情較重,患者常有精神緊張、恐懼、焦慮情緒,并發(fā)快速心律失常,更讓患者感到焦慮不安、性情急躁,這些不良因素可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺分泌增加而誘發(fā)并加重心律失常[11]。

2.4 心臟毒性及護(hù)理:胺碘酮屬第Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物,它對(duì)心臟的竇房結(jié)以及房室旁路,心房和心室均有一定的抑制作用,心臟毒性作用包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、心臟傳導(dǎo)阻滯[12]。靜脈注射胺碘酮心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為 5%[13]。因此,用藥中及用藥后要密切觀察患者心律、心率的變化,定時(shí)復(fù)查心電圖,測(cè)量 Q-T間期,當(dāng)心律由絕對(duì)不規(guī)律變?yōu)橐?guī)律的竇性心率及出現(xiàn)心率的明顯變化時(shí)立即通知醫(yī)生。

2.5 血壓降低及護(hù)理:由于胺碘酮負(fù)心肌力、血管擴(kuò)張作用及靜脈制劑中助溶劑的血管擴(kuò)張作用,給藥后出現(xiàn)頭暈乏力,血壓下降等癥狀,嚴(yán)重出現(xiàn)休克。因此用藥前及用藥后嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓,觀察動(dòng)態(tài)變化。有報(bào)道稱(chēng)低血壓的發(fā)生與劑量無(wú)關(guān),主要與注射時(shí)的速度有關(guān)[13],因此靜脈用藥時(shí)一定要緩慢。如出現(xiàn)血壓降低可用多巴胺維持血壓在正常范圍。

2.6 消化道反應(yīng)與護(hù)理:少數(shù)患者用胺碘酮后出現(xiàn)胃腸道反應(yīng),如便秘、惡心、胃腸道不適及食欲不振。指導(dǎo)患者飯后服用胺碘酮,注意進(jìn)食低鹽、低脂、清淡易消化的飲食,多食蔬菜,避免食辛辣刺激性食物,必要時(shí)可給予參脈注射液口服[14]。

3 小 結(jié)

胺碘酮治療 ACS并室性心律失常的不良反應(yīng)往往難以避免,但只要我們?cè)谂R床治療及護(hù)理過(guò)程中加強(qiáng)觀察,增強(qiáng)護(hù)理工作者對(duì)胺碘酮不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí),提高警惕性和預(yù)見(jiàn)性,并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理,就能最大程度地發(fā)揮其治療作用。

[1] 胡大一.注意正確合理使用胺碘酮[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2002,5(5):377

[2] 李 瑋,張 俊,喬燕舞,等.高濃度胺碘酮靜脈泵人與靜脈炎關(guān)系的臨床研究[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2004,13(6):594-595

[3] 趙梅霖.胺碘酮治療室性心律失常的觀察與護(hù)理[J].護(hù)理研究,2005,19(7B):1242

[4] 閆秀娟,楊莉紅.持續(xù)靜脈應(yīng)用胺碘酮致淺靜脈炎患者的護(hù)理體會(huì)[J].山西醫(yī)藥雜志,2009,38(4):384

[5] 韓常友.胺碘酮治療擴(kuò)張型心肌病合并室性心律失常 88例護(hù)理體會(huì)[J].齊魯護(hù)理雜志,2008,14(1):57-58

[6] 寧 麗.微量泵持續(xù)靜脈注射可達(dá)龍致血栓性靜脈炎患者的護(hù)理[J].護(hù)理研究,2007,21(9A):2344

[7] 胡淑春,徐慶英,季 紅.胺碘酮經(jīng)微量泵注射治療左心衰竭并快速型心律失常 32例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2009,15(7):53-54

[8] Hughes M,Binning A.重癥監(jiān)護(hù)中靜脈應(yīng)用胺碘酮是重新評(píng)價(jià)的時(shí)候嗎?[J].梁黔生,譯.德國(guó)醫(yī)學(xué),2001,18(4):192-194

[9] 王宏斌,白志生.胺碘酮治療重度心力衰竭合并室性心律失常36例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2007,7(2):325

[10] 吳麗紅,吳金香,戴妙霞,等.胺碘酮引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的護(hù)理及預(yù)防[J].護(hù)理與康復(fù),2009,8(9):799-800

[11] 戴樹(shù)峰.急性心肌梗死后心律失常發(fā)生時(shí)間及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(10):795

[12] 張七一.臨床合理用藥指導(dǎo)手冊(cè)一心血管病分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.94-95

[13] 黃興福,楊艷敏.靜脈胺碘酮的主要不良反應(yīng)分析[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2007,21(6):485-488

[14] 鄢小寧,蔣紅英,唐曙光.胺碘酮治療室性心動(dòng)過(guò)速 17例臨床觀察與護(hù)理[J].西南軍醫(yī),2009,11(1):30-31