黃 莉,剛海菊,吳 爽

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科,四川 南充 637000)

胸椎是骨腫瘤的好發(fā)部位,腫瘤破壞椎體,造成椎骨缺損,病理性骨折甚至癱瘓,嚴重影響患者的生活質(zhì)量。隨著脊柱外科技術(shù)的發(fā)展,前后路聯(lián)合全脊椎切除及穩(wěn)定性重建術(shù)成為一種全新的手術(shù)方法,可以徹底切除瘤體,即刻獲得脊柱穩(wěn)定,預(yù)防脊柱畸形,避免癱瘓的發(fā)生,改善患者的生活質(zhì)量[1]。但若圍手術(shù)期護理不當,缺乏對患者及家屬的健康教育和功能鍛煉指導(dǎo),將很難保證患者順利渡過圍手術(shù)期,預(yù)防并發(fā)癥,達到改善患者的生活質(zhì)量的目的。本文對 18例胸椎單脊椎腫瘤前后路聯(lián)合全脊椎切除及穩(wěn)定性重建患者的護理療效進行分析,探討該類手術(shù)圍手術(shù)期的護理方法,為臨床護理和患者提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我科 2005年 4月 -2009年 5月收治胸椎單脊椎腫瘤患者 18例,男 11例,女 7例,平均年齡 35歲 (16歲 -62歲 )。原發(fā)腫瘤 14例,轉(zhuǎn)移性腫瘤 4例。術(shù)前皆通過 X線、CT及 MRI檢查確認病變受累部位、脊椎受累范圍、脊髓受壓程度、腫瘤邊界及周圍軟組織侵蝕情況;同位素 Tc99-MDP全身骨掃描。按照 WBB分期,病變范圍均位于 1-12區(qū),且 Tomita術(shù)前評估系統(tǒng)評分 ＜3分者。18例患者均采用經(jīng)前后路手術(shù)切除病變椎體,取自體骨或異體骨植骨融合,后路椎弓根釘 -棒系統(tǒng)固定,前路采用鋼板或單釘棒固定。

1.2 圍手術(shù)期護理方法

1.2.1 術(shù)前護理方法

1.2.1.1 心理護理:心理護理貫穿于患者治療的全過程。針對患者不同程度的焦慮、恐懼,運用醫(yī)學(xué)及心理學(xué)知識與患者和家屬進行交談,重點講述現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進步,通過手術(shù)可徹底切除病椎,重建脊柱穩(wěn)定性,提高生活質(zhì)量,必要時將成功手術(shù)病例介紹給患者,增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.1.2 術(shù)前健康教育:①改善營養(yǎng)狀況,增強患者對手術(shù)的耐受力。②讓患者及家屬了解臥硬板床休息的重要性,教會家屬幫助患者正確軸式翻身的方法,動作輕穩(wěn)。③術(shù)前 2周戒煙,減少痰液的生成,避免刺激性咳嗽[2]。術(shù)前 3天主管護士指導(dǎo)患者仰臥位練習(xí)有效深呼吸、咳嗽、咳痰及進食。④患者入院后即進行在床上大、小便訓(xùn)練和肌肉、關(guān)節(jié)的主動或被動活動訓(xùn)練。

1.2.2 術(shù)后護理方法

1.2.2.1 體位護理:術(shù)后 24小時內(nèi)以平臥位為主,側(cè)臥位時最多不超過 60°角,并在其胸背部、腰部及膝下用軟枕支托,保持脊柱的平直和穩(wěn)定,以防止植骨塊松動、移位、脫落及內(nèi)固定松動、斷裂等。開胸術(shù)者禁側(cè)臥術(shù)側(cè),防止肋骨斷端刺破胸膜,引起氣胸。

1.2.2.2 病情觀察:①生命體征監(jiān)測。術(shù)后監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度 48-96小時,重點觀察患者呼吸的深度和頻率;持續(xù)吸氧 24-96小時,氧流量(3-6)L/min,5例患者使用了氧氣面罩吸氧,保持血氧飽和度在 93%以上。②切口、引流管的觀察。觀察患者切口敷料滲出情況;妥善固定血漿管和胸腔閉式引流管,避免扭曲、受壓、滑脫,保持引流通暢;觀察引出液的顏色、性質(zhì)、量,并準確記錄;開胸患者有無氣胸,胸引管引流量在(50-300)ml/d,色淡紅,若胸腔閉式引流量 ＞300ml/d或突然增多且色鮮紅時應(yīng)及時報告醫(yī)生進行處理[3]。③脊髓神經(jīng)功能觀察。術(shù)后及時評估患者雙下肢感覺、運動、肌力及括約肌功能情況,并與術(shù)前進行比較。

1.2.2.3 預(yù)防并發(fā)癥:①肺水腫、呼吸窘迫綜合征。經(jīng)胸切除病椎患者術(shù)后嚴格監(jiān)測患者的血壓,控制患者輸液速度在 40-80滴內(nèi)。②肺部感染?；颊呗樽砬逍押笊睇}水 10m l+慶大霉素 8萬單位 +糜蛋白酶 1支行氧氣霧化吸入,霧化后指導(dǎo)患者作有效深呼吸、咳嗽、排痰,每日 3-4次。③泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。患者在輸液治療時,每天飲水 500-1000m l,停止輸液治療后每天飲水至少 2000-2500m l;保留導(dǎo)尿者每天清洗尿道口兩次,每日更換一次性引流尿袋,兩至三周更換氣囊導(dǎo)尿管一次;長時間導(dǎo)尿者夾閉導(dǎo)尿管定時開放,預(yù)防膀胱攣縮,促進自主排尿功能恢復(fù)[4]。④深靜脈血栓。手術(shù)后深靜脈栓塞發(fā)生率在脊柱神經(jīng)外科手術(shù)后高達25%[5]。所有患者入院后即指導(dǎo)其行雙下肢肌肉、關(guān)節(jié)的主動或被動活動、雙下肢肌肉按摩、直腿抬高、特別是踝泵運動有效預(yù)防深靜脈血栓。⑤壓瘡。全面評估患者身體狀況和皮膚情況,根據(jù)其皮膚狀況及自理程度,制定出不同的皮膚護理措施。截癱不能自行翻身者每 1-2小時協(xié)助更換臥位 1次;及時清理排泄物,勤擦洗,保持皮膚清潔干燥,對小便失禁患者行保留導(dǎo)尿;骨突處用棉圈保護;合理應(yīng)用氣墊床,有效預(yù)防了壓瘡的發(fā)生。

1.2.2.4 康復(fù)指導(dǎo):術(shù)后病人迫切要求早日康復(fù)的心態(tài)可促其積極配合各種護理措施的實施。本組患者實施了循序漸進的康復(fù)護理指導(dǎo)。早期告知患者不可強行自主翻身,脊柱不可扭轉(zhuǎn)、過伸和過屈。麻醉清醒后指導(dǎo)患者進行下肢的主動或被動活動,特別是踝泵運動,預(yù)防深靜脈血栓、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體攣縮、畸形等。在活動中注意運動方式及運動量循序漸進,避免過勞。教會患者及家屬胸部支具的佩戴方法,術(shù)后 3-5天患者病情穩(wěn)定予以拍片,無異?？膳宕髦Ь哂诖采先〉桶肱P位休息,1月左右佩戴支具下床活動,據(jù)患者情況支具佩戴的時間為 12-16周不等。

1.2.3 出院指導(dǎo):術(shù)后 4周內(nèi)絕對臥床休息,并加強自我保護意識,防脊柱扭曲、碰撞。合理加強營養(yǎng),多食新鮮蔬菜、水果,保持大便通暢。4周后根據(jù)患者 X片情況在醫(yī)生指導(dǎo)下佩戴支具下床活動,并逐步增加活動量。3個月內(nèi)均需佩戴支具下床,限制病椎隨意活動,禁止彎腰、劇烈活動或從事重體力勞動[6]。定期復(fù)查,并視其情況進行放化療。

2 結(jié) 果

本組 18例胸椎單脊椎腫瘤患者均用以上圍手術(shù)期護理方法進行護理,術(shù)后均獲得 6個月以上的隨訪,平均 38個月。隨訪結(jié)束時,軟骨肉瘤患者死亡 1例 (術(shù)后 26個月 );轉(zhuǎn)移性腫瘤死亡 2例,平均存活時間 12個月。5例瘤樣病變和良性腫瘤者(動脈瘤樣骨囊腫 2例,血管瘤 2例,單發(fā)性骨髓瘤1例)接受局部高能 X線照射治療。隨訪結(jié)束時Frankel分級:A級 1例,B級 1例,C級 3例,D級 5例,E級 8例。比術(shù)后 Frankel分級平均提高 1.8級,對于 C級以下的患者,平均提高 2.4級。開始下床的時間最短 28天,最長 180天,平均 80天。術(shù)前疼痛 14例,術(shù)后無疼痛 11例,疼痛減輕 3例。14例脊髓功能障礙者,9例完全恢復(fù),4例部分恢復(fù),1例無恢復(fù)。所有患者未發(fā)生螺釘松動、斷釘、斷棒現(xiàn)象,5例腫瘤復(fù)發(fā)者也未發(fā)現(xiàn)脊柱失穩(wěn)及并發(fā)癥發(fā)生。影像學(xué)隨訪見所有患者植骨融合良好。

3 討 論

胸椎腫瘤是一種常見的脊柱腫瘤,前后路全脊椎切除及穩(wěn)定性重建是目前治療胸椎單脊椎腫瘤的全新方法,但其圍手術(shù)期護理還沒有較好的模式,有必要進行探討。堅強的固定和盡可能多的保留脊柱的功能是脊柱腫瘤治療護理的關(guān)鍵,我們按術(shù)前心理護理、健康教育;術(shù)后體位護理、預(yù)防并發(fā)癥、健康教育及出院指導(dǎo)的方法對 18例胸椎單脊椎腫瘤前后路全脊椎切除及穩(wěn)定性重建患者進行了圍手術(shù)期護理,術(shù)后隨訪 6-48月,平均 38月,隨訪期間無螺釘松動、斷釘、斷棒,影像學(xué)見植骨融合良好。隨訪結(jié)束時患者比術(shù)后 Frankel分級平均提高 1.8級,對于 C級以下的患者,平均提高 2.4級。沒有發(fā)現(xiàn)因護理不當或出院指導(dǎo)不全面而發(fā)生脊髓受壓、肺部或泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生,護理效果滿意。

手術(shù)治療的目的是完全切除腫瘤,促進神經(jīng)功能恢復(fù),阻止神經(jīng)功能狀況惡化,改善患者的生活質(zhì)量。而術(shù)前、后全面的護理評估,采取針對性的護理措施,有效預(yù)防各類并發(fā)癥的發(fā)生,是保證患者順利渡過圍手術(shù)期,保證手術(shù)成功,術(shù)后順利康復(fù)的關(guān)鍵[7]。

通過對本組患者的圍手術(shù)期護理,我們體會到:胸椎單脊椎腫瘤患者經(jīng)前后路全脊椎切除及穩(wěn)定性重建手術(shù)治療后,對其進行體位護理,生命體征監(jiān)測,病情觀察,預(yù)防并發(fā)癥護理,健康教育指導(dǎo),功能鍛煉指導(dǎo)及出院指導(dǎo)等護理方法的實施,是手術(shù)成功和患者術(shù)后順利康復(fù)的有力保障。本圍手術(shù)期護理方法,有效提高了本組患者手術(shù)治療的效果,改善了患者的生活質(zhì)量,值得推廣應(yīng)用。

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