黃代川 李蓉

重度子癇前期并發(fā)HELLP綜合征1例

黃代川 李蓉

重度；子癇前期；溶血；HELLP綜合征

HELLP綜合征，是妊娠高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥。本病以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)，常常危及母兒生命。國(guó)內(nèi)報(bào)道重度子癇前期患者HELLP綜合征發(fā)病為2.7%，國(guó)外為4%～6%，多見于經(jīng)產(chǎn)婦及25歲以上者[1]。

1 病例資料

患者舒某,女，43歲，G5P2，因“停經(jīng)33+2周，雙下肢浮腫1月余，頭昏、視物模糊半月，惡心、嘔吐3d，雙目失明1d”急診入院。入院前2h，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)血壓180/115mmHg，給予安定10mg、654-210mg及速尿20mg靜脈推注，心痛定10mg舌下含化，25%硫酸鎂20ml加入5%葡萄糖注射液250ml中快速靜脈滴注等處理后轉(zhuǎn)入我院。入院時(shí)查體溫36.7℃，脈搏110次/min，呼吸22次/min，血壓106/101mmHg。神志清楚，雙眼視力喪失光感，請(qǐng)眼科查：左眼瞳孔對(duì)光反射消失，右眼瞳孔對(duì)光反射存在，雙眼底視盤邊界模糊，視網(wǎng)膜彌漫性水腫，散在出血。心、肺部未發(fā)現(xiàn)異常。腹部膨隆，軟，無壓痛，肝、腎區(qū)無叩痛，浮腫Ⅳ°。產(chǎn)檢：宮高25cm，腹圍91cm，胎心140次/min，余略。實(shí)驗(yàn)室查血常規(guī)RBC3.93×1012/L，HB121g/L，PLT48×109/L，尿常規(guī)隱血+++，蛋白++++，管型4個(gè)/WL，肝功ALT359U/L、AST335U/L、LDH1076U/L，腎功BUN10.39mmol/L、Cr141mol/L。入院診斷為：①G5P233+1周，宮內(nèi)孕單活胎待產(chǎn)；②重度子癇前期；③HELLP綜合征；④妊娠高血壓視網(wǎng)膜改變。入院后，給予硫酸鎂降壓、解痙治療，地塞米松10mg肌注。約5h后，患者視力好轉(zhuǎn)，雙眼均恢復(fù)光感，復(fù)查血小板81×109/L。住院第2天，患者病情穩(wěn)定，查24h尿蛋白定量為5.51g，復(fù)查肝功、肝酶各指標(biāo)均明顯改善，腎功正常。由于低蛋白血癥明顯，輸20%人體白蛋白50ml一次。繼續(xù)保守治療至72h后，在全麻下施行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。術(shù)中取出一活嬰，Apgar評(píng)分為5～6～9～10，重1310g?，F(xiàn)存活，手術(shù)順利。術(shù)后用青霉素400萬(wàn)U-ivgtt-q8h抗感染，繼續(xù)硫酸鎂降壓、解痙治療，激素逐漸減量、停藥。術(shù)后第1天，復(fù)查血PLT118×109/L，第2天，血PLT166×109/L，肝酶各指標(biāo)均明顯恢復(fù)。術(shù)后第6天血PLT193×109/L，肝功能ALT174U/L、AST69U/L、LDH724U/L，腎功能BUN5.76mmol/L、Cr98mol/L?；颊咭暳δ：?，手術(shù)切口甲級(jí)愈合，要求回當(dāng)?shù)乩^續(xù)恢復(fù)治療出院。

2 討論

2.1 病因及機(jī)制

HELLP綜合征的發(fā)生可能與自身免疫機(jī)制有關(guān)[2]。①微血管內(nèi)皮細(xì)胞受損。②微血管內(nèi)溶血。③肝血管痙攣、肝細(xì)胞受損、肝酶升高。也有學(xué)者認(rèn)為HELLP綜合征的發(fā)生與過敏毒素、凝血因子突變、遺傳等有關(guān)。

2.2 臨床表現(xiàn)

2.2.1 妊娠高血壓

尤其是重度子癇前期的表現(xiàn)：血壓升高，蛋白尿，水腫，頭昏，眼花，視力模糊等。

2.2.2 特殊表現(xiàn)

全身乏力，右上腹痛、惡心、嘔吐及意識(shí)障礙，本例患者即有惡心、嘔吐。

2.2.3 并發(fā)癥

可并發(fā)DIC，肝包膜下血腫，急性腎功能衰竭，視網(wǎng)膜剝離，肺水腫、腦出血或腦梗死。本病例有眼底視網(wǎng)膜改變、失明癥狀。

2.2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查[3]

①溶血紅細(xì)胞破壞、總膽紅素升高。②血小板減少。③肝酶升高。

2.2.5 診斷

HELLP綜合征最早由美國(guó)Tennessee大學(xué)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)較合理[2]：①完全性HELLP綜合征，溶血、肝酶升高，血小板減少。②部分性HELLP綜合征，即溶血、肝酶升高，血小板減少3項(xiàng)指標(biāo)中任1或2項(xiàng)異常。

2.3 治療

2.3.1 積極治療高血壓

主要是解除痙攣、降壓、鎮(zhèn)靜，適當(dāng)擴(kuò)容及利尿，減少血管痙攣及內(nèi)皮細(xì)胞損傷。

2.3.2 早期使用糖皮質(zhì)激素

所有HELLP綜合征均常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素可使血小板上升、肝功能改善，并促進(jìn)胎肺成熟、提高新生兒存活率，首選地塞米松10mg，ivgtt，q12h。

2.3.3 糾正凝血障礙

PLT小于20×109/L者應(yīng)輸新鮮血或血小板，有DIC者輸新鮮血或紅細(xì)胞。

2.3.4 盡快終止妊娠

Weinstein認(rèn)為，一旦確診應(yīng)盡快終止妊娠，越是保守，預(yù)后越差。本病例孕33+1周，經(jīng)保守治療2d，病情穩(wěn)定后施行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后母子平安出院。

[1]樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:97.

[2]Weistein L Syndrome of hemolysis,elevated liver enzymes and lowplatelet count,a severe consequence of hypertention in pregnancy[J].AM J Obstet Gynecol,1982,142(2):159-167.

[3]王月玲,茍文麗.Hellp綜合征的發(fā)病機(jī)制及診治[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(5):262.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.12.041

404500 重慶市云陽(yáng)縣人民醫(yī)院 (黃代川 李蓉)