倪志海 宮愛民

低位直腸癌保肛手術(shù)129例臨床觀察

倪志海 宮愛民

目的探索臨床中低位直腸癌的最佳治療方法。方法對(duì)我院收治的129例低位直腸癌患者進(jìn)行保肛手術(shù)并觀察術(shù)后效果。結(jié)果3例術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生吻合口瘺，二次手術(shù)造瘺一例，兩例保守痊愈，5例發(fā)生術(shù)后腸梗阻，4例保守治療痊愈，一例開腹二次手術(shù)后死亡，吻合口早期狹窄10例，術(shù)后10天擴(kuò)肛痊愈。結(jié)論低位直腸癌保肛手術(shù)只要把握適應(yīng)證，可作為手術(shù)首選。

直腸癌；保肛；臨床觀察

隨著人民生活水平的提高，我國(guó)結(jié)腸癌、直腸癌發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，其中又以直腸癌更為多見。直腸癌病例中約有半數(shù)以上居于中低位置。傳統(tǒng)的治療方法使患者常不能保留肛門，生存質(zhì)量低下。有人寧肯病情惡化也決不接受手術(shù)。隨著對(duì)直腸解剖、直腸癌病理、癌細(xì)胞生物特性認(rèn)識(shí)的不斷深入以及吻合器、閉合器的應(yīng)用，越來(lái)越多的低位直腸癌患者施行保肛手術(shù)，保肛手術(shù)已經(jīng)成為低位直腸癌的首選術(shù)式[1]。我院在總結(jié)以往治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，結(jié)合閉合器、吻合器的使用，對(duì)129例低位直腸癌行保肛手術(shù)治療，并對(duì)低位直腸癌保肛手術(shù)治療進(jìn)行有益的探索?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例129例，男78例，女51例。年齡32～78歲。平均年齡61歲。腫瘤下緣距肛緣＜4～6cm。

1.2 臨床病理資料 大體標(biāo)本：潰瘍型68例，隆起型47例，浸潤(rùn)型14例。組織學(xué)分類：高分化腺癌63例，中分化腺癌45例，低分化腺癌例16例，其他5例。改良Dukes A期22例，B1期53例，B2期46例，C1期8例。

1.3 治療方法 全部病例均采用Dixon手術(shù)，手術(shù)體位、麻醉及腹部手術(shù)操作同經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌切除術(shù)，術(shù)中注重側(cè)方淋巴結(jié)的清除、骶前植物神經(jīng)的保留及全直腸系膜切除。結(jié)腸近切緣距腫瘤15～20cm,遠(yuǎn)切緣距腫瘤1～3cm。全部患者使用雙吻合器吻合。吻合完畢，腹腔內(nèi)關(guān)閉后腹膜，使吻合口位于腹膜外，防止吻合口瘺發(fā)生后，漏出物進(jìn)入腹腔。經(jīng)肛門旁3cm左右戳孔置入骶前海綿狀支撐引流管，預(yù)防術(shù)后吻合口瘺，術(shù)后引流，7～9天無(wú)引流物拔出引流管，若有引流物且顏色灰黃，8天左右開始鹽水沖洗引流。

2 結(jié)果

本組129例中，3例術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生吻合口瘺，二次手術(shù)改道一例，兩例保守痊愈，5例發(fā)生吻合口狹窄，無(wú)手術(shù)死亡。

3 討論

3.1 低位直腸癌保肛手術(shù)的可行性 近年來(lái)，低位直腸癌保肛手術(shù)在臨床上已廣泛應(yīng)用，有很多研究支持低位直腸癌前切除的可行性，研究證明：(1)低位直腸癌的淋巴引流主要是向上，同時(shí)也有部分向兩側(cè)的，只有在晚期、高度惡性、向上的引流淋巴管被癌細(xì)胞栓塞時(shí)才有向下的逆行擴(kuò)散；(2)直腸癌存在橫行環(huán)繞腸管發(fā)展的特點(diǎn)，94%的直腸癌向遠(yuǎn)端擴(kuò)散不超過(guò)2.5cm，超過(guò)2.5cm者均屬分化不良和DukesC期病變，故假如切除范圍距腫瘤遠(yuǎn)端3cm，其切緣是安全的；對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)的患者，遠(yuǎn)端切緣可保留1厘米；(3)保肛術(shù)式的遠(yuǎn)期生存率、局部復(fù)發(fā)率和Miles術(shù)并無(wú)差異；(4)由于吻合器技術(shù)的應(yīng)用，使得一些低位直腸癌或者在一些肥胖的、骨盆狹小的患者的手術(shù)操作中異常方便，從而拓寬了保肛手術(shù)的范圍；(5)根治的前提下，保肛極大地提高了患者的生存質(zhì)量，減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)[2]。

3.2 適應(yīng)證及禁忌證 保肛手術(shù)首先是根治性，其次是保留肛門，要根據(jù)腫瘤的分化程度不同、病理分期、距肛緣的距離及患者的全身情況做綜合分析。嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，既要提高術(shù)后的生存質(zhì)量，又保證了手術(shù)的徹底性。我們認(rèn)為以下幾種情況較適合選擇保肛術(shù)式手術(shù):(1)DukesA期、B期及部分C期病例;(2)中、高分化程度的管狀或乳頭狀腺癌;(3)距齒狀線＞3cm;(4)腫瘤較小，隆起型，未侵入肌層。對(duì)個(gè)人保肛愿望強(qiáng)烈，術(shù)前經(jīng)放療腫塊明顯縮小，可適當(dāng)放寬手術(shù)適應(yīng)證。保肛的絕對(duì)禁忌證是:(1)腫瘤侵犯了肛門括約肌叢;(2)腫瘤與盆腔浸潤(rùn)固定并擴(kuò)散至鄰近器官如前列腺、膀胱、陰道等;(3)癌腫下緣距齒狀線＜3cm[3]。

3.3 局部復(fù)發(fā)問(wèn)題 保肛手術(shù)時(shí)最嚴(yán)重、最常見的并發(fā)癥是腫瘤局部復(fù)發(fā)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[4]，保肛術(shù)式的局部復(fù)發(fā)率為5%～11.0%，Miles術(shù)式的局部復(fù)發(fā)率為4%～11.4%，兩者無(wú)差異。

3.4 并發(fā)癥 直腸癌術(shù)后常見并發(fā)癥是吻合口瘺、吻合口狹窄和術(shù)后早期腸梗阻[5]。吻合口瘺的發(fā)生與吻合口的張力、血運(yùn)、手術(shù)操作及腸道清潔有關(guān)。在預(yù)防和治療中，一定要注意：(1)避免吻合口處有張力。(2)遠(yuǎn)端直腸四周的脂肪組織及系膜清除要夠。(3)當(dāng)?shù)轴斪c吻合器套管對(duì)合旋緊時(shí)，必須將四周組織牽開以免夾入其中間。(4)吻合器管徑應(yīng)與肛管直徑基本匹配。(5)旋緊遠(yuǎn)端螺旋，待雙三角形標(biāo)志對(duì)合好或綠色標(biāo)志出現(xiàn)后，方可打開保險(xiǎn)，進(jìn)行切割吻合。(6)拔出吻合器后應(yīng)常規(guī)檢查釘圈內(nèi)結(jié)腸與直腸的切割圈，如有切割圈變細(xì)不完整，應(yīng)在腸外加強(qiáng)縫合。(7)手術(shù)前充分做好腸道預(yù)備：除口服腸道殺菌劑外清潔灌腸一定要徹底，必須灌洗至排出液無(wú)渣，確保直腸、結(jié)腸在空虛狀態(tài)。(8)骶前間隙放置有效的引流管。吻合口狹窄的主要原因是吻合口四周瘢痕組織增生、收縮，導(dǎo)致狹窄。另外，選擇的吻合器口徑偏小也可造成狹窄。發(fā)生了吻合口狹窄，可術(shù)后10天或更長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行擴(kuò)肛，根據(jù)患者具體情況而定，盡量避免早期灌腸，本組患者因灌腸發(fā)生吻合口瘺一例。保持大便成形，鼓勵(lì)病人自行排便，狹窄有望緩解；對(duì)于發(fā)生早期腸梗阻患者，可禁食、靜脈高營(yíng)養(yǎng)，一般多可恢復(fù)，二次手術(shù)對(duì)患者打擊過(guò)大，死亡率高，要嚴(yán)格把握適應(yīng)癥。

[1]郁寶銘.低位直腸癌的診治進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2002,22(6):35.

[2]郁寶銘.當(dāng)前直腸癌外科治療的趨勢(shì)[J].中國(guó)胃腸外科雜志,2000,3199-200.

[3]吳增安，李文平.直腸癌保留肛門手術(shù)的探討[J].中國(guó)肛腸病雜志,1998,18(10):33-34.

[4]劉寶善,燕錦,左明,等.直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃的效果分析[J].中華外科雜志,2004,42:910-913.

[5]郁寶銘,李東華,鄭民華,等.直腸系膜全切除在雙吻合器低位前切除術(shù)中的意義[J].中華外科雜志,2000,38:496-498.

Objective The inquiry of the best Medical therapy in low rectal cancer. Method A total of 129 cases of patients with low rectal cancer were retrospectively analyzed. Results Nine cases had anastomotic leakage within one week, colostomy in 1 case, 16 cured by non-operative methods,bowel obstruction occurred in 5 cases, 4 cases with conservation therapy, one died after second laparotomy, 8 case with anastomotic stenosis were cured after 6 months. Conclusion If the indications was identified, the operation of preserve anal sphincter in low rectal cancer can be the first choice.

rectal cancer; preserve anal; observation of clinical

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.12.046

116021 大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院肛腸外科 (倪志海 宮愛民)