王 海,萬陶軍,鎮(zhèn)櫻樹,黃 蕤,石 鵬

(咸寧市第一人民醫(yī)院,湖北咸寧 437000)

2007年 1月至 2009年 10月我院收治 582例胸外傷患者,現(xiàn)將診治體會總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男 426例,女 156例,年齡 4～75歲,平均 41歲。傷后 4h內(nèi)入院 350例(60.1%),傷后 4～10h入院 232例(39.9%)。胸部開放性損傷192例(33.0%),胸部閉合性損傷 390例(67.0%)。包括肋骨骨折 436例(75.0%),其中三根以上肋骨骨折 174例,伴浮動胸壁 69例,血氣胸87例,多發(fā)傷 145例,含胸腹聯(lián)合傷 34例。

1.2 治療措施

非開胸手術(shù)治療 496例,其中胸腔穿刺 224例,胸腔閉式引流 272例；開胸手術(shù)治療 86例,其中剖胸肋間動脈結(jié)扎止血 22例,剖胸肺修補 16例,剖胸左頭臂靜脈及左鎖骨下靜脈修補各 1例,心臟心包外傷 12例均行心臟修補術(shù)。胸腹聯(lián)合傷 34例中同時剖胸、剖腹手術(shù)共 11例,其中膈肌修補并肝、胃修補 9例,胸腔內(nèi)止血并開膈肌脾切除 2例,其余 23例手術(shù)方式均為開腹手術(shù)并胸腔閉式引流術(shù)。

2 結(jié) 果

全組病例治愈 559例,治愈率 96.0%,其中 3例剖胸術(shù)后胸內(nèi)活動出血,再手術(shù)止血成功。死亡率 3.9%,其中死于 ARDS9例,失血性休克 8例,合并重型顱腦損傷 5例,急性心包填塞 1例。

3 討 論

胸部外傷傷情重,來勢兇猛,處理不正確常危及生命。面對重癥胸部外傷病員,醫(yī)生必須保持清醒的頭腦,抓住主要矛盾,我們的體會是:①首先解除窒息,確保呼吸道通暢。②立即封閉胸壁傷口,變開放性氣胸為閉合性氣胸。③緊急止血,掌握好開胸探查指征。④擴容、搶救休克。⑤病情穩(wěn)定后作全面檢查。本組 2例最初為亞臨床型心臟破裂,急診入院后相關(guān)檢查途中發(fā)現(xiàn)心包填塞,送入手術(shù)室立即剖胸手術(shù)搶救成功。1例胸部刀刺傷 2h入院,查為急性失血性休克表現(xiàn),建立靜脈通道后送入手術(shù)室時呼吸已停止,經(jīng)緊急插管輔助呼吸剖胸證實為頭臂靜脈破裂大出血,經(jīng)修補破口回輸胸腔血搶救成功。以上病例說明胸部外傷有急、重的特點,胸部外傷較重病員,胸外科醫(yī)生應(yīng)爭取第一時間到達現(xiàn)場搶救,以贏得搶救時機,一旦有剖胸手術(shù)指征,應(yīng)摒棄常規(guī)檢查及治療措施,盡快手術(shù)以搶救生命。

胸部外傷絕大多數(shù)經(jīng)胸腔穿刺、胸腔閉式引流即可,少數(shù)病例需行開胸手術(shù),開胸指征是:①胸腔內(nèi)活動性大出血。標(biāo)準(zhǔn)是胸腔引流量成人 ＞200ml/h,小兒 3 ～ 4ml? kg-1? h-1,持續(xù) 3h以上。②急性心包填塞。③支氣管、細(xì)小支氣管破裂。④食管破裂。⑤胸腹聯(lián)合傷。⑥胸內(nèi)異物。胸部外傷合并腹部實質(zhì)性器官破裂,或消化道穿孔時應(yīng)積極開腹探查。若有心包填塞危及生命、右膈損傷(肝疝)、刀傷時,胸、腹腔均有出血且胸部出血量大時先作開胸手術(shù),其余可盡量不作胸內(nèi)手術(shù)。一般先開腹,同時處理膈肌損傷或作胸腔閉式引流術(shù)。判斷胸腔內(nèi)是否有活動性大出血,重在動態(tài)觀察每小時胸腔引流量及生命體征等指標(biāo)而非首次引流量,本組有 9例首次胸腔引流在1000～1600ml,經(jīng)引流后引流量小于 100ml/h而未作開胸探查治愈。

胸部外傷合并其它部位及器官損傷時,醫(yī)生應(yīng)全面分析,首先處理危及生命的疾患,比如顱內(nèi)血腫壓迫時應(yīng)及時開顱清除血腫。本組 1例左胸肋骨骨折并脾破裂于術(shù)中發(fā)現(xiàn)頸靜脈怒張,心跳瀕于停止,擬診心包積血填塞,經(jīng)腹切開膈面心包引出積血 120ml,解除心包填塞后又經(jīng)左胸行心包探查,心臟修補,搶救成功。

本組中診斷肺挫傷共 62例,其中死于并發(fā)ARDS者 9例,其致死原因均為多根多處肋骨骨折。為了降低肺挫傷后 ARDS的發(fā)病率,一旦休克糾正以后,應(yīng)立即限鈉補膠,適當(dāng)給予皮質(zhì)激素和利尿劑,以減輕肺循環(huán)負(fù)荷。盡早使用呼吸機呼吸支持,充分供氧,合理利用抗生素,間歇性俯臥位通氣等,盡可能把 ARDS發(fā)病率降低到最低限度。