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（海南省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，海南 ?？?570311）

硬管耳內(nèi)鏡手術(shù)被認(rèn)為是一種安全、實(shí)用及微創(chuàng)的技術(shù)，硬管耳內(nèi)鏡手術(shù)是繼耳顯微手術(shù)之后耳外科學(xué)的又一個(gè)里程碑，對(duì)耳外科及耳神經(jīng)外科發(fā)展具有重要作用。膽脂瘤外科切除一直是耳科界討論較多的課題，殘留的膽脂瘤是外科手術(shù)失敗的主要原因。

Mer等[1]在1967年首次報(bào)道用耳內(nèi)鏡觀察中耳解剖，他先在尸體和貓上經(jīng)鼓膜進(jìn)行耳內(nèi)鏡觀察，然后在人的穿孔鼓膜進(jìn)行觀察中耳，盡管獲得成功，但當(dāng)時(shí)限于耳內(nèi)鏡當(dāng)作為器械用于鼓膜照相。

20年過(guò)去了，直到1982年，Nomura[2]始建議及普及經(jīng)鼓膜切開(kāi)行硬管耳內(nèi)鏡檢查中耳結(jié)構(gòu)，結(jié)果經(jīng)中耳腔硬管耳內(nèi)鏡廣泛應(yīng)用，代替二次乳突探查術(shù)、中耳周?chē)馨吐┨讲椤⑸瞎氖倚〉哪懼銮谐?，同時(shí)術(shù)中可以觀察鼓室竇、咽鼓管鼓室口、鼓室竇。

1992年，Poe等[3]報(bào)道硬管耳內(nèi)鏡經(jīng)鼓膜進(jìn)行中耳探查，認(rèn)為現(xiàn)代光學(xué)技術(shù)可以制作2 mm和更小硬管耳內(nèi)鏡，可在檢查室中進(jìn)行硬管耳內(nèi)鏡檢查術(shù)，通過(guò)切開(kāi)鼓膜或已穿孔鼓膜探查中耳腔，這項(xiàng)技術(shù)常規(guī)應(yīng)用于中耳疾病輔助診斷，這項(xiàng)技術(shù)避免常規(guī)中耳探查術(shù)，這項(xiàng)技術(shù)為術(shù)前制定好手術(shù)方案。1997年，F(xiàn)ablinyi等[4]報(bào)道硬管耳內(nèi)鏡是一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)，認(rèn)為硬管耳內(nèi)鏡可以輔助或替代對(duì)中耳病理進(jìn)行診斷，為此，選擇60例病人，年齡23-71歲，他在局麻下通過(guò)鼓膜切開(kāi)，用直徑2.7 mm和1.9 mm的0°或30°或70度硬管耳內(nèi)鏡檢查中耳，取中耳組織，進(jìn)行病理檢查。結(jié)果顯示：1例迷路瘺管、14例復(fù)發(fā)膽脂瘤、7例聽(tīng)骨鏈損傷、12例分泌性中耳炎、2例中耳膽固醇肉芽腫、6例內(nèi)陷袋、3例鼓室硬化癥、1例鐙骨移位、2例聽(tīng)骨鏈松弛、12例正常組織。

目前硬管耳內(nèi)鏡工作是在手術(shù)顯微鏡下膽脂瘤已切除干凈后進(jìn)行檢查，通過(guò)耳內(nèi)鏡放大觀察是否切除干凈，且在電視監(jiān)視連接硬管耳內(nèi)鏡放大影像下觀察，用顯微器械檢查膽脂瘤殘留，進(jìn)行精確切除膽脂瘤病灶。對(duì)分期手術(shù)，我們通過(guò)耳后小切口，進(jìn)行硬管耳內(nèi)鏡手術(shù)，能從中耳隱窩、上鼓室、乳突腔去除膽脂瘤，但要經(jīng)外耳道小鼓耳道皮瓣入路，經(jīng)鼓膜清除膽脂瘤，而經(jīng)乳突探查入路不能觀察到中耳隱窩、上鼓室，這項(xiàng)手術(shù)要求2 cm切口、小的牽開(kāi)器器械。硬管耳內(nèi)鏡使耳科醫(yī)生清除中耳“盲袋”，許多耳科醫(yī)生認(rèn)為術(shù)中用硬管耳內(nèi)鏡可以讓術(shù)后膽脂瘤復(fù)發(fā)率減少。Yung[5]從1988-1999年進(jìn)行226例原發(fā)性膽脂瘤手術(shù)，硬管耳內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)顯微鏡進(jìn)行中耳膽脂瘤手術(shù)，其中53例病人行完壁式乳突根治術(shù)，115例小鼓室乳突根治術(shù)，44例開(kāi)放乳突根治術(shù)加外耳道重建術(shù)，14例乳突根治術(shù)加乳突填充術(shù)，平均隨訪6年半，檢查膽脂瘤復(fù)發(fā)率，其中：完壁式乳突根治術(shù)為9.4%；開(kāi)放式乳突根治術(shù)為8.7%。膽脂瘤復(fù)發(fā)部位，上鼓室為3.6%、鼓室竇為10.5%、乳突腔為0.7%，這項(xiàng)研究表明用硬管耳內(nèi)鏡不能保證根除全部膽脂瘤，但可以減少完壁式乳突根治術(shù)的膽脂瘤復(fù)發(fā)率。McKennan[6]和Youssef等[7]發(fā)現(xiàn)硬管耳內(nèi)鏡應(yīng)用可以減少第二次手術(shù)探查次數(shù)，如果CT掃描顯示異常軟組織影，第二次進(jìn)行硬管耳內(nèi)鏡手術(shù)是必要，然而病人沒(méi)有臨床證狀，而一年后CT掃描正常，第二次耳內(nèi)鏡探查手術(shù)可以延長(zhǎng)，然后根據(jù)每年CT檢查的結(jié)果，決定是否行硬管耳內(nèi)鏡探查手術(shù)。作者在文章中簡(jiǎn)述，82例病人中，在第一次手術(shù)9至12個(gè)月后，35例（42.7%）病人進(jìn)行第二次硬管耳內(nèi)鏡探查手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在第二次手術(shù)中可見(jiàn)閉合式術(shù)式殘留膽脂瘤復(fù)發(fā)率為10%-43%。Thomassin等[8]認(rèn)為用硬管耳內(nèi)鏡手術(shù)清除比較干凈，手術(shù)復(fù)發(fā)率從47%減少到6%，認(rèn)為硬管耳內(nèi)鏡手術(shù)減少盲目外科手術(shù)，硬管耳內(nèi)鏡手術(shù)減少殘留膽脂瘤復(fù)發(fā)。他的研究發(fā)現(xiàn)，35例第二次手術(shù)者有3例（8.6%）殘留膽脂瘤復(fù)發(fā)，認(rèn)為對(duì)手術(shù)第一次病人應(yīng)密切隨訪，最后再行硬管耳內(nèi)鏡手術(shù)探查。Haberkamp等[9]報(bào)道在15例第二次硬管耳內(nèi)鏡手術(shù)探查中，發(fā)現(xiàn)1例膽脂瘤復(fù)發(fā)。在Yung[5]文章中，盡管手術(shù)中使用硬管耳內(nèi)鏡，但還是發(fā)現(xiàn)1例病人術(shù)后復(fù)發(fā)，他認(rèn)為這是手術(shù)顯微鏡和硬管耳內(nèi)鏡不能辨清中耳腔少量膽脂瘤上皮組織。筆者同意Youssef等[7]的觀點(diǎn)，建議在第一次手術(shù)中，硬管耳內(nèi)鏡檢查未見(jiàn)膽脂瘤病人應(yīng)該長(zhǎng)期隨訪，最后準(zhǔn)確報(bào)道膽脂瘤復(fù)發(fā)率。殘留膽脂瘤復(fù)發(fā)是少量上皮組織入侵中耳腔壁中不易清除，較深隱窩也是殘留復(fù)發(fā)主要原因，其中鼓室竇、前上鼓室隱窩、咽鼓管口是膽脂瘤復(fù)發(fā)主要地方。中耳顯微外科傳統(tǒng)用手術(shù)顯微鏡進(jìn)行，外科醫(yī)生唯一可以看到光的直線上組織，而不能看到光的非直線上周?chē)M織，這種由于光線引起觀察誤差，導(dǎo)致在中耳外科中產(chǎn)生一些“盲區(qū)”。他在這篇文章中，對(duì)膽脂瘤復(fù)發(fā)率進(jìn)行報(bào)道，在第一次手術(shù)中，用手術(shù)顯微鏡清除全部膽脂瘤，然后用硬管耳內(nèi)鏡復(fù)查，結(jié)果有22.8%殘余膽脂瘤，上述這篇文章類似Pratt[10]、Magnan等[11]報(bào)道。Gonzalez等[12]報(bào)道，在開(kāi)放式或閉合式乳突手術(shù)中，膽脂瘤復(fù)發(fā)被發(fā)現(xiàn)最常見(jiàn)部位是鼓室竇，面隱窩是其次（23.8%）；在閉合式乳突手術(shù)中，鼓室頂板內(nèi)面是最常見(jiàn)，占4.2%，筆者同意Magnan等[11]觀點(diǎn)，用硬管耳內(nèi)鏡幫助清除鼓室竇膽脂瘤是可行，膽脂瘤的外形與其性質(zhì)相關(guān)，從外科觀點(diǎn)看，鱗狀珠是未期膽脂瘤，容易清除，而開(kāi)放式殘余膽脂瘤有增生復(fù)發(fā)可能。從目前研究第二次手術(shù)探查中，鱗狀珠被發(fā)現(xiàn)在2例病人中，開(kāi)放式膽脂瘤只被發(fā)現(xiàn)1例病人中。筆者認(rèn)為病人是完整膽脂瘤珠，可以被清除，不必隨訪，如果是開(kāi)放式膽脂瘤形狀，不管用開(kāi)放式或閉合式技術(shù)清除膽脂瘤，都應(yīng)進(jìn)行第二次探查手術(shù)。Schuring等[13]報(bào)道35%復(fù)發(fā)病例，其中21%是鱗狀珠形狀，14%是開(kāi)放式形狀。Gyo等[14]認(rèn)為：在松弛部膽脂瘤多見(jiàn)開(kāi)放式形狀，多發(fā)生在嚴(yán)重原發(fā)膽脂瘤病人，多發(fā)生在鐙骨周?chē)凸氖腋]，從目前研究中，有證實(shí)膽脂瘤形狀與膽脂瘤性質(zhì)確實(shí)相關(guān)。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，30°硬管耳內(nèi)鏡是最常用鏡子，它可以看到全部中耳隱窩，同樣Yung[15]、McKennan[6]、Youssef等[7]和Bottrill等[16]認(rèn)為30°鏡子比70°鏡子好，因?yàn)殓R子前有一個(gè)角度，可以容易進(jìn)入切口。70°鏡子偶爾用來(lái)看乳突上方，鼓室頂板下面。Youssef等[7]和Tarabichi[17]認(rèn)為4 mm硬管耳內(nèi)鏡較好，同2.7 mm硬管耳內(nèi)鏡相比較，發(fā)現(xiàn)比較寬視野、比較容易清除膽脂瘤。在目前工作中，我認(rèn)為2.7 mm硬管耳內(nèi)鏡比較好，在直徑和影像、清除方面是比較理想，可是Yung[15]認(rèn)為，如果空間允許，4 mm硬管耳內(nèi)鏡產(chǎn)生比較好的影像，比較容易清除膽脂瘤。Youssef等[7]和Bottrill等[16]認(rèn)為，外科醫(yī)生受益于同時(shí)用手術(shù)顯微鏡和熟悉硬管耳內(nèi)鏡技術(shù)，在第一次或第二次手術(shù)中，可以交替使用，手術(shù)顯微鏡是固定和雙手操作，而硬管耳內(nèi)鏡不是固定和雙手，因此使用比較困難，特別是在第一次手術(shù)中，進(jìn)行聽(tīng)骨鏈重建術(shù)或因殘余病灶、范圍廣范要第二次開(kāi)放探查手術(shù)。盡管硬管耳內(nèi)鏡不能代替常規(guī)乳突顯微鏡手術(shù)，但它提供給外科醫(yī)生一種微創(chuàng)技術(shù)。我們認(rèn)為交替使用硬管耳內(nèi)鏡和手術(shù)顯微鏡進(jìn)行手術(shù)是理想方式，對(duì)提高醫(yī)生耳內(nèi)鏡技術(shù)是必須。目前研究，硬管耳內(nèi)鏡使用，病灶復(fù)發(fā)或病發(fā)癥較少，但硬管耳內(nèi)鏡對(duì)聽(tīng)骨鏈損害問(wèn)題要注意。Tarabichi[18]報(bào)道用硬管耳內(nèi)鏡手術(shù)清除膽脂瘤的優(yōu)缺點(diǎn)，一名16年經(jīng)驗(yàn)以上耳科醫(yī)生隨訪硬管耳內(nèi)鏡清除膽脂瘤、重建聽(tīng)力的病人，觀察膽脂瘤復(fù)發(fā)情況，結(jié)果顯示，168耳用硬管耳內(nèi)鏡和手術(shù)顯微鏡清除膽脂瘤，平均隨訪35個(gè)月，12例復(fù)發(fā)，硬管耳內(nèi)鏡手術(shù)可以經(jīng)耳道直接清除中鼓室、鼓竇、面隱窩、鼓室竇、下鼓室、咽鼓管鼓室口的膽脂瘤，而不能清除乳突的膽脂瘤。Thomassin等[8]報(bào)道硬管耳內(nèi)鏡手術(shù)引起2例全聾病人，這是因?yàn)閾p害固定的鐙骨引起。Marchioni等[19]報(bào)道，在耳科方面，硬管耳內(nèi)鏡代替手術(shù)顯微鏡，有一些優(yōu)勢(shì)，如：能很好地觀察中耳結(jié)構(gòu)，放大影像、多個(gè)角度觀察等，這樣可以做復(fù)雜耳科手術(shù)。盡管硬管耳內(nèi)鏡和手術(shù)顯微鏡同時(shí)應(yīng)用，但耳科醫(yī)生評(píng)估仍很有限。筆者同意Tarabichi[17]和Marchioni的[19]觀點(diǎn)，硬管耳內(nèi)鏡在某一些方面超過(guò)手術(shù)顯微鏡，其優(yōu)點(diǎn)是廣角，結(jié)構(gòu)容易觀察，手術(shù)顯微鏡不能觀察鼓室竇、前上鼓室，而耳內(nèi)鏡則可以。但硬管耳內(nèi)鏡仍有缺點(diǎn)，如深度感覺(jué)沒(méi)有、單手操作、無(wú)血環(huán)境、不斷清理鏡面、要求培訓(xùn)、設(shè)備費(fèi)用增加等。

綜上所述，筆者認(rèn)為硬管耳內(nèi)鏡手術(shù)由于能窺見(jiàn)手術(shù)顯微鏡的“盲區(qū)”，是一種安全、實(shí)用及微創(chuàng)的技術(shù)，在清除膽脂瘤方面有重要使用價(jià)值，值得推廣。

[1]Mer SB,Derbyshire AJ,Brushenko A,et al.Fiberoptic endotoscopes for examining the middle ear[J].Arch Otolaryngol,1967,85(4):387-393.

[2]Nomura Y.Effective photography in otolaryngology-head and neck surgery:endoscopic photography of the middle ear[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1982,90(4):395-398.

[3]Poe DS,Rebeiz EE,Pankratov MM,et al.Transtympanic endoscopy of themiddle ear[J].The Laryngoscope,1992,102:993-996.

[4]Fablinyi B,Klug C.A minimally invasive technique for endscopic the middle ear surgery[J].Eur Arch Otorhinoargyngology,1997,254:53-54.

[5]Yung MW.Theuseof middleear endoscopy:hasresidual cholesteatoma been eliminated?[J].Journal of Laryngology and Otology,2001,115:958-961.

[6]McKennan KX.Endoscopic“second look”mastoidoscopy to rule out residual epitympanic/mastoid cholesteatoma[J].Laryngoscope,1993,103:810-814.

[7]Youssef TF,Poe DS.Endoscope-assisted second-stage tympanomastoidectomy[J].Laryngoscope,1997,107:1341-1344.

[8]Thomassin JM,Korchia D,Doris JM.Endoscopic-guided otosurgery in the prevention of residual cholesteatomas[J].Laryngoscope,1993,103:939-943.

[9]Haberkamp TJ,Tanyeri H.Surgical techniques to facilitate endoscopic second-look mastoidectomy[J].Laryngoscope,1999,109:1023-1027.

[10]Pratt LL.Complications associated with the surgical treatment of cholesteatoma[J].Laryngoscope,1983,93:289-291.

[11]Magnan J,Chays A,Lepetre C,et al.Surgical perspectives of endoscopy of thecerebellopontineangle[J].Am JOtol,1994,15:366-370.

[12]Gonzalez C,Bluestone CD.Visualization of a retraction pocket/cholesteatoma:Indications for use of the middle ear telescope in children[J].Laryngoscope,1986,96:109-110.

[13]Schuring AG,Lippy WH,Rizer FM,et al.Staging for cholesteatoma in the child,adolescent,and adult[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,1990,99:256-260.

[14]Gyo K,Sasaki Y,Hinohira Y,et al.Residue of middle ear cholesteatoma after intact canal wall tympanoplasty:Surgical findings at one year[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,1996,105:615-619.

[15]Yung MM.The use of rigid endoscopes in cholesteatoma surgery[J].JLaryngol Otol,1994,108:307-309.

[16]Bottrill ID,Poe DS.Endoscope-assisted ear surgery[J].Am JOtol,1995,16:158-163.

[17]Tarabichi M.Endoscopic management of acquired cholesteatoma[J].Am JOtol,1997,18:544-549.

[18]Tarabichi M.Transcanal endoscopic management of cholesteatoma[J].Otology Neurotology,2010,31:580-588.

[19]Marchioni D,Alicandri-Ciufelli M,Grammatica A,et al.Pyramidal eminence and subpyramidal space:An endoscopic anatomical study[J].Laryngoscope,2010,120:557-564.