龍艷芳,李映蘭

倫理視野下的濫用注射行為的分析與對策

龍艷芳,李映蘭

介紹了濫用注射行為的現(xiàn)狀以及其危害,從倫理視野對濫用注射行為進行了分析,從4個方面闡述了濫用注射行為的溯源,并提出對策。

注射,濫用;倫理;溯源;危害;對策

在口服給藥是有效的情況下而注射給藥,或臨床表現(xiàn)、診斷不支持使用注射治療的卻采用了注射給藥,均為濫用注射(abusive injection,overuse of injection)[1]。濫用注射是發(fā)展中國家和經(jīng)濟轉(zhuǎn)型國家普遍存在的極其廣泛且嚴(yán)重的問題。注射的濫用導(dǎo)致了嚴(yán)重的后果,同時違背了醫(yī)學(xué)道德規(guī)范。在醫(yī)療改革的發(fā)展中,應(yīng)挖掘其滋生的根源并采取有效措施標(biāo)本兼治。

1 濫用注射行為現(xiàn)狀

世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計:每年在發(fā)展中國家和經(jīng)濟轉(zhuǎn)型國家約有160億次注射,其中絕大多數(shù)(95%)是用于治療目的,預(yù)防接種約占所有注射的3%,其余占2%[2]。根據(jù)13個低收入國家中的樣本估計每人每年注射次數(shù)1.2次(在坦桑尼亞和印度)～8.5次(在巴基斯坦),中位數(shù)為1.5次。有8個國家25%～96%的門診病人接受至少1次注射,其中5個國家70%～99%的注射被判斷為是不必要的[3]。根據(jù)WHO在發(fā)展中國家通過專家論證法對醫(yī)療機構(gòu)門診藥品的合理利用制定的標(biāo)準(zhǔn),處方注射使用率應(yīng)為13.4%～24.1%[4]。我國注射劑的使用率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過國際平均水平,2006年全國使用輸液71億瓶。以往有調(diào)查顯示,農(nóng)村有些地方75.6%的處方含注射劑[5],北京10家三級甲等醫(yī)院10%的門診處方含有注射劑,而發(fā)達(dá)國家使用率在4%以下[6]。醫(yī)療上普遍濫用靜脈輸注葡萄糖或糖鹽水,內(nèi)加抗生素、維生素C或激素(常聯(lián)用,謔稱“三素一湯”),在世界上是少有的,反映出注射在我國正日益成為一種普遍的給藥方式,肌肉注射和靜脈注射的濫用現(xiàn)象同樣常見,靜脈注射的濫用甚至更為嚴(yán)重。

2 濫用注射的危害

2.1 不安全注射比例增加 濫用注射導(dǎo)致不安全注射的發(fā)生幾率明顯增加。減少濫用注射,就可以減少不安全注射的發(fā)生頻率[7]。注射劑的安全性明顯低于口服藥,且在不必要注射的執(zhí)行過程中,各種不安全注射操作,如注射器不加消毒連續(xù)使用、用開水沖燙或消毒液浸洗代替消毒以及煮沸消毒的溫度不夠或時間太短等的比例大大增加。而不安全注射可招致很多的危險和損失。據(jù)報道,由于不安全注射使全球2 170萬人感染乙型肝炎病毒,在新感染病例中占33%;使200萬人新感染丙型肝炎病毒,占新感染病例總數(shù)的42%;使9.6萬人感染艾滋病病毒,占新感染病例總數(shù)的2%[8]。此外,不安全注射還可導(dǎo)致多種細(xì)菌感染,如膿腫、敗血癥、心內(nèi)膜炎及破傷風(fēng)等。Miller等[9]估計不安全注射每年引起全球53 500萬美元的財政損失,不安全注射與130萬例死亡和2 600萬例生命損傷有關(guān)。

2.2 藥物毒副反應(yīng) 藥物出現(xiàn)毒性和副反應(yīng)的頻率和嚴(yán)重程度,在注射給藥時一般都比口服要高。不必要的藥物注射,特別是對老年人、幼兒,不僅起不到醫(yī)療效果,相反可能出現(xiàn)副反應(yīng),輸液反應(yīng)、過敏反應(yīng)、中毒、局部硬結(jié)或無菌性壞死,嚴(yán)重者導(dǎo)致殘疾,甚至危及生命。由于藥物均需經(jīng)肝、腎代謝,過度使用藥物會造成這些臟器和器官的損傷。濫用抗生素增加了耐藥菌株的產(chǎn)生,且有調(diào)查發(fā)現(xiàn),目前醫(yī)療機構(gòu)存在濫用高級抗菌藥物的趨勢[10],使我國將面臨“后抗生素時代”,即發(fā)生微生物感染時很可能找不到合適的抗感染藥物導(dǎo)致疾病無藥可治[11]。無節(jié)制地濫用維生素也會對機體造成很大的傷害[12]。

2.3 浪費了有限的醫(yī)療資源 由抗生素過度使用造成的不斷增加的抗生素耐藥性引發(fā)了越來越多的發(fā)病和死亡,世界各國都為此付出了巨大的代價。據(jù)估計,美國每年要為此增加40億～50億美元的醫(yī)療費用,歐洲則增加了90億歐元[13]。國內(nèi)調(diào)查顯示,湖南省衡陽市的3所醫(yī)院2003年—2005年的不必要用藥費用占藥品總費用的20.3%[14];貴州省1995年—1996年研究證實,村衛(wèi)生室未接受注射病人人次平均就診費平均在4元左右,而接受靜脈注射的病人平均人次就診費用在20元～30元[15]。醫(yī)療衛(wèi)生部門把有限的資源不適當(dāng)?shù)赝度胱⑸渲委熂坝嘘P(guān)的設(shè)備,一方面,增加醫(yī)院和醫(yī)護人員的工作量,其間接導(dǎo)致了醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量的下降;另一方面,也增加了醫(yī)療費用,浪費人力和物力,缺乏社會效益。

3 濫用注射的倫理分析

3.1 違背了“病人利益第一”的醫(yī)學(xué)道德原則 “病人利益第一”這個原則要求醫(yī)務(wù)人員不僅在主觀上、動機上,而且在客觀上、行動效果上對病人確有助益,又不傷害病人,即有義務(wù)不去有意地或因疏忽大意而傷害病人。而濫用注射常?？紤]的是醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院的經(jīng)濟收入以及醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)操作機會,其代價是損害了病人的健康利益和經(jīng)濟利益,因此是一種違背對病人“有利無害”醫(yī)學(xué)道德原則的行為。

3.2 違背了“尊重”的醫(yī)學(xué)道德原則 “尊重”具體表現(xiàn)為尊重病人的醫(yī)療自主權(quán)、知情同意權(quán)。這是病人在法律與道德上應(yīng)當(dāng)享有的權(quán)利。醫(yī)務(wù)人員在對病人疾病的診斷治療過程中,應(yīng)當(dāng)充分尊重病人這兩個權(quán)利。而一些醫(yī)務(wù)人員在實施各種不必要的注射時,往往利用自己手中的醫(yī)療權(quán)力和病人對醫(yī)學(xué)知識的無知或匱乏,或恐嚇、或欺騙、或利誘迫使病人就范,這種行為帶有一定的欺詐性,這種醫(yī)療服務(wù)必然會造成對病人醫(yī)療自主權(quán)和知情同意權(quán)的無視與踐踏,是對病人人格的不尊重,違背了醫(yī)學(xué)道德。

4 濫用注射行為溯源

4.1 衛(wèi)生管理方面 資料顯示,我國的衛(wèi)生財政投入僅占全世界衛(wèi)生投入的1%,卻服務(wù)了22%的世界人口。對于根治濫用注射而言,其最有效也是最好的健康教育方面,我們也投入甚少。再者,改革開放以來,由于我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理和財政體制處于轉(zhuǎn)型階段,醫(yī)療機構(gòu)壟斷權(quán)力和醫(yī)務(wù)人員的違規(guī)行為缺乏有效的制約機制。

4.2 在社會大環(huán)境方面 調(diào)查發(fā)現(xiàn)制藥業(yè)與醫(yī)生有著千絲萬縷的聯(lián)系,他們影響著醫(yī)生的處方行為[16]。一些藥品生產(chǎn)企業(yè)、推銷藥商通過給醫(yī)生回扣而不斷加大臨床促銷活動的力度,加上醫(yī)院也能從高額的藥品銷售中獲益,也放縱醫(yī)生了對注射藥物的不合理應(yīng)用。而部分現(xiàn)代信息傳播媒介也因為利益驅(qū)動,給人們帶來了大量、但不全面的藥品信息。媒體對播放的醫(yī)藥廣告信息不加核實,不負(fù)責(zé)地為失實的醫(yī)藥產(chǎn)品宣傳。這些宣傳常常只針對癥狀的改善,而不涉及藥品的適應(yīng)證、禁忌證及毒副反應(yīng)等藥品不良反應(yīng),使人們對藥品的實際療效一知半解,形成了就診時按廣告索藥等現(xiàn)象的發(fā)生。

4.3 在臨床醫(yī)務(wù)人員方面 在美國每年制藥業(yè)會向藥品市場投入150億美元,而醫(yī)療工作者是藥品市場的主要目標(biāo)[17]。臨床醫(yī)生過度用藥,其主要原因在于[18]:一是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)素養(yǎng)不高,對病人缺乏人文關(guān)懷。隨著醫(yī)藥市場競爭日趨激烈,藥品回扣問題依然存在,一些醫(yī)生受利益的驅(qū)使置職業(yè)道德于不顧在原本可使用廉價抗生素即可解決問題的情況下,因為高額的回扣把根本不需要的高檔抗生素作為首選。二是迎合病人心理,為避免不必要的麻煩,盲目順從、遷就或取悅病人。有些醫(yī)生,尤其是基層醫(yī)院的醫(yī)生,將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)商業(yè)化,把“以病人為中心”錯誤地理解為“以病人需求為中心”,為了贏得較高的服務(wù)滿意度而違背醫(yī)療原則,對病人即便不合理的注射用藥要求無原則地滿足。

4.4 在病人方面 “吃藥不如打針好,打針見效快?！边@是許多病人在用口服藥還是注射劑的選擇中存在的認(rèn)識誤區(qū)。有研究表明,在發(fā)展中國家,25%～96%的病人首選注射治療[19]。醫(yī)療服務(wù)市場是一個相對壟斷的市場,由于醫(yī)患雙方對于醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、質(zhì)量、效果、價格等醫(yī)療信息的掌握程度不對稱[20]。病人對疾病的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸缺乏理性認(rèn)識,難以形成合理的用藥觀。很多人認(rèn)為,注射用藥是最好的治療手段,它起效快、緩解病情時間短。由于疾病的突發(fā)性和隨機性,病人對快速治愈疾病的期望值過高,錯誤地把藥品價格的高低和治愈疾病速度的快慢等同起來,很少理性面對現(xiàn)實。

5 對策

5.1 發(fā)揮政府、社會和醫(yī)院各方協(xié)同作用,嚴(yán)格開展合理用藥衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強注射管理,建立健全針對注射各個環(huán)節(jié)的管理制度,加強監(jiān)督和檢查,結(jié)合我國實際探討行之有效的注射管理模式,減少濫用注射。一方面要打破醫(yī)療服務(wù)基本由公立機構(gòu)壟斷的局面,積極吸引社會資金發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè);另一方面要加大投入,辦好公立醫(yī)療機構(gòu),減少其對醫(yī)療收費的依賴。政府出臺一系列相應(yīng)的醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的法律法規(guī),做到解決問題有章可循和依法辦事,適當(dāng)?shù)拇龠M措施能夠促進我國醫(yī)療機構(gòu)的合理用藥[21]。2001年以后,衛(wèi)生部與聯(lián)合國兒章基金會(UNICEF)初級衛(wèi)生保健項目主要在我國西部5省項目試點地區(qū)村級衛(wèi)生機構(gòu)的進行了廣泛的調(diào)查研究,針對項目地區(qū)存在的不合理用藥現(xiàn)象及影響因素采取了適宜的干預(yù)措施,在減少激素和抗生素的使用、降低注射給藥頻次、降低平均處方用藥數(shù)和費用等方面取得了較好的效果[22,23]。

5.2 普及健康教育,提高對適度、安全注射的認(rèn)識 WHO提倡的用藥原則是:能口服就不注射,能肌肉注射就不靜脈注射。要加大對全社會的適度注射健康教育的力度,縮小醫(yī)患之間的信息不對稱,從需方解決注射濫用的問題。通過各種媒體等方式讓人們充分認(rèn)識到濫用注射的危害,使病人深刻認(rèn)識適度注射的重要性,提高群眾對安全注射的認(rèn)知水平,破除“看病就要打針”的錯誤的傳統(tǒng)的醫(yī)療消費觀念。

5.3 加強醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育和倫理道德教育培養(yǎng) 加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè),讓醫(yī)務(wù)人員真正樹立救死扶傷、醫(yī)者父母心的崇高理念,對病人始終保持一顆良心、熱心、愛心,在醫(yī)療過程中時刻不忘“健康所系,性命相托”。遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)誠信、道德的原則,對病人給予應(yīng)有的尊重和關(guān)心,對病人給予應(yīng)有的真誠和責(zé)任,對病人的用藥不應(yīng)以謀取自身及單位的私利為目的,關(guān)注病人的用藥安全權(quán)和知情權(quán)等;遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)最優(yōu)化原則,為病人提供優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的醫(yī)療服務(wù)。此外,還需加強對醫(yī)護人員的培訓(xùn),提高業(yè)務(wù)素質(zhì),增強安全注射的責(zé)任感,熟練掌握安全注射和消毒的知識、技能和方法,以嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的態(tài)度和高度負(fù)責(zé)的精神對待注射工作。

根治濫用注射是一項具體而復(fù)雜的系統(tǒng)工程,它不僅涉及國家社會的有關(guān)政策管理,同時凸顯了宣傳教育的重要性。宣傳教育的對象需廣泛涵蓋病人、醫(yī)務(wù)人員及社會人群,使所有人群都了解濫用注射的危害并拒絕濫用注射需要全社會的共同努力。

(感謝中南大學(xué)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)哲學(xué)教研室賀達(dá)仁教授和全體教研室老師。)

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(本文編輯 寇麗紅)

Analysis of abuse of injection behavior under visual fields of ethics and its countermeasures

Long Yanfang,Li Yinglan
(Nursing College of Zhongnan University,Hunan 410013 China)

It introduced the status quo of abuse of injection behavior and its harms.And it analyzed the abuse of injection behavior from visual fields of ethics,and expounded its origin of from four aspects,and put forward the countermeasures.

injection;abuse;ethics;origin;harm;countermeasure

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.24.002

1009-6493(2010)8C-2166-03

龍艷芳(1986—),女,湖南省郴州人,碩士在讀,工作單位:410013,中南大學(xué)護理學(xué)院;李映蘭(通訊作者)工作單位:410013,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院。

2009-12-05;

2010-07-03)