方蘅英,周小香,李 薇,戈 蘭

生物制劑治療病人管理體系的建立與實(shí)施

方蘅英,周小香,李 薇,戈 蘭

生物制劑的使用是21世紀(jì)以來風(fēng)濕免疫病治療的重大進(jìn)展。目前常用于治療風(fēng)濕病的生物制劑有腫瘤壞死因子拮抗劑(TNF-α抑制劑)、IL-1受體拮抗藥、IL-6抑制劑、抗CD20抗體、抗CD152抗體等[1]。隨著生物制劑治療病人人數(shù)越來越多,我科近年來也開始逐步使用各類生物制劑治療風(fēng)濕病,并于2008年3月建立了生物制劑治療病人管理體系,對(duì)他們進(jìn)行系統(tǒng)的、持續(xù)性的管理?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

實(shí)施該管理體系以來至2010年3月,我科接受了生物制劑治療及康復(fù)教育的病人已達(dá)670例次,其中強(qiáng)直性脊柱炎560例次,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎80例次,其他疾病30例次。在生物制劑注射過程中,1例出現(xiàn)輕微頭痛,1例出現(xiàn)頸部及前胸部皮疹,1例出現(xiàn)輕微呼吸困難。經(jīng)吸氧及抗過敏治療后,癥狀均得以消除。在康復(fù)教育過程中,所有病人均未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。

2 管理體系的建立與實(shí)施

2.1 護(hù)理評(píng)估

2.1.1 病人評(píng)估 在給病人進(jìn)行生物制劑注射前,首先要評(píng)估疾病種類以及病情嚴(yán)重程度。在我科接受生物制劑治療的病人以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎為主。為此,我科在參考了大量文獻(xiàn)和醫(yī)生治療習(xí)慣的基礎(chǔ)上,制定了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎評(píng)估表和強(qiáng)直性脊柱炎評(píng)估表,根據(jù)不同疾病種類對(duì)病人的病情、肢體及關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量等方面進(jìn)行全面評(píng)估。

其次,還要對(duì)病人注射的生物制劑種類、注射次數(shù)、既往反應(yīng)等進(jìn)行評(píng)估。在我科進(jìn)行注射的生物制劑以TNF-α抑制劑為主,但不同的藥物對(duì)注射流程、護(hù)理重點(diǎn)的要求不同,它可能引起的不良反應(yīng)及預(yù)防措施也有所不同。以英夫利昔單抗(TNF-α抑制劑)為例,在藥液配制過程中不僅需要及時(shí)、準(zhǔn)確,在注射過程中還要以分別10 mL/h、20 mL/h、40 mL/h、80 mL/h、150 mL/h的速度每 15 min調(diào)整 1次,以 150 mL/h～250 mL/h的速度間隔30 min調(diào)整1次。其主要不良反應(yīng)有皮膚不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、增加感染的風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)核的易感性等[2]。了解生物制劑的種類及病人既往有無對(duì)該藥物產(chǎn)生不良反應(yīng),可以幫助護(hù)士制定更有針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃。

此外,還要測(cè)量病人體溫,詢問病人近期有無感染征兆。對(duì)于有可疑感染征兆的病人,要與醫(yī)生溝通。這點(diǎn)對(duì)于預(yù)防病人出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)有重要作用。我科設(shè)置了專門的工作臺(tái),配以電腦等設(shè)備,還設(shè)計(jì)了專門的表格,并結(jié)合網(wǎng)絡(luò)資源。上述所有評(píng)估資料全部都通過輸入電腦得以保存,同時(shí)還可以查詢病人既往資料,病人所有資料都得到了全面管理。

2.1.2 環(huán)境評(píng)估 大部分生物制劑的注射過程需要數(shù)小時(shí),且注射過程中需要嚴(yán)密觀察病人反應(yīng),因此我科設(shè)立了專門的注射室,以便對(duì)病人進(jìn)行集中管理。在注射室內(nèi),配置了可作為診床的注射椅,并配備有中心吸氧、中心負(fù)壓、急救車等搶救設(shè)施和藥物。同時(shí),還設(shè)置了休息區(qū),備有資料架、電視等娛樂設(shè)施。在注射前不僅要評(píng)估病情,還要評(píng)估注射環(huán)境是否符合要求,各種設(shè)施和藥物是否齊全,病人數(shù)量是否合適。注射室最多可同時(shí)容納7例病人,因此,進(jìn)行環(huán)境評(píng)估并進(jìn)行合理安排非常重要。

2.1.3 人力評(píng)估 為了保證病人管理的統(tǒng)一性、持續(xù)性,我科配備了專職護(hù)士。專職護(hù)士接受過專門的培訓(xùn),主要負(fù)責(zé)生物制劑的注射和病人資料的登記、管理。專職護(hù)士生物制劑使用過程和病人的管理過程中必須充分評(píng)估當(dāng)前的人力是否充足,遇到工作特別繁忙的時(shí)候,必須尋求其他護(hù)士的支援,以保障病人安全。

2.2 準(zhǔn)確用藥

2.2.1 配藥和注射 治療風(fēng)濕病的生物制劑主要是用動(dòng)物和人血漿等制成的制品,它的生物活性功能很強(qiáng),具有抗腫瘤、抗病毒和免疫調(diào)節(jié)活性。同時(shí)還具有藥物儲(chǔ)存條件嚴(yán)格、價(jià)格昂貴等特點(diǎn),且不同的生物制劑具有不同標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。因此,為了保證藥物活性,專職護(hù)士在拿到藥物后第一時(shí)間內(nèi)立即進(jìn)行配藥,配藥后立即注射,整個(gè)配制和注射過程嚴(yán)格遵守各種生物制劑的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。對(duì)于需要嚴(yán)格控制輸液速度的藥物,全部使用輸液調(diào)速裝置。

2.2.2 嚴(yán)密觀察不良反應(yīng) 生物制劑治療過程中不良反應(yīng)的觀察是今年來風(fēng)濕病學(xué)專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)關(guān)注的問題,各種生物制劑都可能會(huì)在使用過程中產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)。因此,在注射過程中要保證專人護(hù)理,整個(gè)注射過程由專職護(hù)士全程監(jiān)控,確保能及時(shí)發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)。同時(shí),制訂了各種應(yīng)急預(yù)案,以保證出現(xiàn)急性輸液反應(yīng)等不良反應(yīng)時(shí)能及時(shí)、有效地進(jìn)行處理。

2.3 康復(fù)教育 注射結(jié)束后,專職護(hù)士還需對(duì)病人進(jìn)行康復(fù)教育。我科在注射室隔壁設(shè)立了專門的康復(fù)訓(xùn)練室,由專職護(hù)士在康復(fù)訓(xùn)練室對(duì)病人進(jìn)行全面、系統(tǒng)的康復(fù)教育。康復(fù)訓(xùn)練室里有作業(yè)臺(tái)、大量康復(fù)訓(xùn)練器械、電視、錄像等健康教育設(shè)施。專職護(hù)士根據(jù)護(hù)理評(píng)估結(jié)果對(duì)病人進(jìn)行個(gè)性化健康教育。健康教育內(nèi)容包括個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練,如肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)功能鍛煉、職業(yè)治療等,及用藥指導(dǎo)、復(fù)診指導(dǎo)、日常生活和工作指導(dǎo)、鍛煉指導(dǎo)和心理輔導(dǎo)。

2.4 隨訪管理 康復(fù)教育過程結(jié)束后,專職護(hù)士將為病人開具運(yùn)動(dòng)處方和健康教育處方,和病人約定下次注射及健康教育時(shí)間。必要時(shí),以電話、短信或電子郵件的形式提前預(yù)約,以提高病人的依從性。

3 討論

該管理體系的實(shí)施不僅使病人獲益,取得了良好的社會(huì)效益,在管理上也得到了領(lǐng)導(dǎo)和同行的充分認(rèn)可,多次成為同行參觀、學(xué)習(xí)和進(jìn)修的基地。

3.1 極大地保障了病人的治療安全 治療風(fēng)濕病的生物制劑主要是用動(dòng)物和人血漿等制成的制品,它的生物活性功能很強(qiáng),在藥物配制過程中除必須做到及時(shí)、細(xì)致,以避免降低藥物的生物活性和浪費(fèi)藥液,保證藥物用量的準(zhǔn)確外,還需密切關(guān)注是否有不良反應(yīng)發(fā)生。以英夫利昔單抗為例,其主要不良反應(yīng)就有皮膚不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、增加感染的風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)核的易感性等[2]。因此,在治療過程中保證病人的用藥安全、進(jìn)行科學(xué)的安全管理尤為重要。本管理體系正是從生物制劑治療的這些特點(diǎn)出發(fā),針對(duì)普通輸液過程中容易忽視的環(huán)節(jié),不僅設(shè)置了專門的注射室以對(duì)這些病人進(jìn)行集中管理,還配備了專職護(hù)士,完善了注射流程,充分保障了病人在注射過程中的安全。

3.2 著眼于社會(huì)效益,更加關(guān)注病人的生存質(zhì)量 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等風(fēng)濕病不僅給病人帶來病痛,還能使病人喪失工作能力和自理能力,給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān),嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量[3]。單純的藥物治療方案只能緩解疼痛及晨僵,控制或減輕炎癥,并不能防止脊柱或關(guān)節(jié)的變形[4]。而全面、系統(tǒng)的康復(fù)教育對(duì)病人身心健康的恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高都有不亞于藥物治療的重要作用[4]。因此,在保證病人治療過程的用藥安全之余,還應(yīng)加強(qiáng)康復(fù)教育。在我科接受生物制劑治療的病人不僅來源于住院病房,還有約90%來源于門診。而在傳統(tǒng)上,門診病人在整個(gè)就診和注射過程中接受康復(fù)教育的機(jī)會(huì)和時(shí)間非常有限,且缺乏?？谱o(hù)理人員的管理。本管理體系中的康復(fù)教育環(huán)節(jié),配備了專門的康復(fù)訓(xùn)練室和專職康復(fù)護(hù)士,使門診病人也能接受專業(yè)的系統(tǒng)性康復(fù)教育,從而使他們提高生存質(zhì)量的目標(biāo)成為可能?？梢哉f,生物制劑治療病人管理體系的建立不僅能保證病人注射過程的安全,保證病人在醫(yī)院內(nèi)的安全這一短期目標(biāo),更著眼于實(shí)現(xiàn)病人治療的長(zhǎng)期目標(biāo),提高病人的生存質(zhì)量,減輕社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),真正體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在維護(hù)全民健康、減少醫(yī)療費(fèi)用等方面所起的作用。

3.3 邁出了風(fēng)濕科護(hù)理?？苹l(fā)展的步伐 《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》(2005—2010)提出這五年的一項(xiàng)重要任務(wù)是促進(jìn)護(hù)士的專業(yè)化發(fā)展,培養(yǎng)?？谱o(hù)理崗位的護(hù)士。目前,在國內(nèi)開展較好的?？谱o(hù)士有造口?？谱o(hù)士、ICU?？谱o(hù)士、血液透析?？谱o(hù)士、腹膜透析?？谱o(hù)士等,大部分像風(fēng)濕科這樣的普通?？?其?？谱o(hù)理的發(fā)展尚未成形。而事實(shí)上,臨床工作已經(jīng)對(duì)我們提出了?？苹l(fā)展的要求,生物制劑治療病人不僅需要?？苹委?也需要?？苹祻?fù)教育。生物制劑治療病人管理體系的建立在風(fēng)濕科護(hù)理的?？苹l(fā)展上已經(jīng)邁出了可喜的第一步。當(dāng)前,廣大護(hù)理人員不能僅僅執(zhí)著于專科護(hù)士這一名稱或形式,不能認(rèn)為國家尚未設(shè)定相應(yīng)的崗位就不去發(fā)展,而是要從護(hù)理的本質(zhì)出發(fā),從臨床工作對(duì)護(hù)理的要求出發(fā),努力思考如何發(fā)展?？谱o(hù)理,最終真正體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)的價(jià)值。

[1] 張文,焦靜,李夢(mèng)濤,等.21世紀(jì)風(fēng)濕免疫病的生物治療[J].臨床藥物治療雜志,2008,6(4):2-9.

[2] 菅向東,寧瓊.關(guān)注風(fēng)濕性疾病治療中生物制劑的不良反應(yīng)[J].新醫(yī)學(xué),2009,40(5):281-284.

[3] 方翼,黃烽.抗強(qiáng)直性脊柱炎藥物的研究進(jìn)展[J].解放軍藥學(xué)學(xué)報(bào),2008,24(6):521-524.

[4] 南登崑.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:106-109.

(本文編輯 寇麗紅)

Establishment and implementation of the management system for patients accepting biological agent treatment

Fang Hengying,Zhou Xiaoxiang,Li Wei,et al
(Affiliated Third Hospital of Zhongshan University,Guangdong 510630 China)

本研究針對(duì)670例次生物制劑治療病人建立病人管理體系,其中僅有3例在注射過程中出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)。該管理體系以病情評(píng)估、環(huán)境評(píng)估、人力評(píng)估為基礎(chǔ),規(guī)范了配藥和注射流程,針對(duì)不良反應(yīng)的觀察制定了應(yīng)急預(yù)案,并對(duì)每例病人進(jìn)行了個(gè)體化的康復(fù)教育,同時(shí)加強(qiáng)了隨訪管理。結(jié)果說明生物制劑治療病人管理體系的建立不僅能保障治療安全,還能提供系統(tǒng)性康復(fù)教育,為?？苹l(fā)展奠定基礎(chǔ)。

生物制劑;安全管理;康復(fù);護(hù)理

R47

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.24.019

1009-6493(2010)8C-2199-02

方蘅英(1977—),女,江西省弋陽人,護(hù)士長(zhǎng),副主任護(hù)師,碩士,從事風(fēng)濕科護(hù)理研究,工作單位:510630,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院;周小香、李薇、戈蘭工作單位:510630,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院。

2010-04-27;

2010-08-04)