喻修昌 王小偉 王松偉 喻博文

河南周口市疝病?？崎T診部 周口 466000

雖然腹股溝疝是常見病和高發(fā)病，1989年Lichtenstein提出了無張力疝修補術的概念和方法，隨著不斷的發(fā)展和完善，該手術方式已成為當今腹股溝疝修補術的“金標準”。我院從2005-04～2009-04采用Lichtenstein無張力疝修補術治療797例腹股溝疝患者，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組797例均為腹股溝疝患者，男750例，女47例。年齡18～92歲，平均56歲。手術證實按Nyhus分型：I型（斜疝、內環(huán)正常）23 例次，II型（斜疝、內環(huán)擴大）334例次，IIIA型（直疝）202例次，IIIB型（大型斜疝）106例次，IIIC型（股疝）29例次，IV型（復發(fā)疝）52例次。術前完成常規(guī)體查、化驗、心電圖。術晨禁食、備皮。

1.2 方法

1.2.1 局麻方法：以1%利多卡因15m l，布比卡因5m l和腎上腺素適量混合使用，按皮內、皮下組織淺層、皮下組織深層、腱膜下層順序注射浸潤，必要時在恥骨結節(jié)水平、斜疝疝囊頸周圍及疝囊內注射少量麻醉藥物，以達到完全麻醉的效果。

1.2.2 手術方法：（1）處理疝囊：從外環(huán)口開始平行于腹股溝韌帶將腹外斜肌腱膜剪開4～6cm，充分暴露恥骨結節(jié)和內環(huán)，將精索及其上的提睪肌纖維在恥骨結節(jié)水平面從恥骨上分離，通過分離提睪?。ㄐ别蓿?，或提拉精索（直疝），游離疝囊，斜疝疝囊需分離至疝囊頸部，疝囊及其內容物回納至腹腔內，滑入陰囊的疝囊可沿腹股溝管在其中間橫斷，疝囊遠端部分疝囊前壁剪開，內面用電刀筆麻點處理，以防止術后積液的發(fā)生，近端部分縫扎；直疝疝囊在游離被蓋腹橫筋膜后外荷包縫合并將疝囊翻轉入腹腔，縫閉腹橫筋膜缺損。（2）縫閉內環(huán)：內環(huán)直徑＞15mm者用不可吸收縫線連續(xù)或間斷修補。（3）固定網片：使用7.5cm×15cm大小的聚丙烯網片，將網片內側端剪成圓弧形，與腹股溝管內側端做成一致。將網片剪開一個裂隙，制成兩個尾端，上方較寬（2／3），下方較窄（1／3）。用不可吸收線將其圓角縫合在恥骨上的腹直肌鞘，覆蓋面超過恥骨結節(jié)1～1.5cm。連續(xù)縫合4針，將網片下端縫合在腹股溝韌帶上，至內環(huán)口外側。然后用可吸收線間斷縫合兩針，將補片上緣固定于聯(lián)合腱。最后將2個尾端交叉部形成類似與正常腹橫筋膜內環(huán)的結構，用不可吸收線將其下緣固定于腹股溝韌帶上。外側塞于腹外斜肌腱膜下，剪掉外側多余的補片，離開內環(huán)至少留有5cm網片。（4）如果是股疝則把補片固定于Cooper韌帶上以閉合股管。（5）生育期男性在處理完斜疝囊后將打開的提睪肌筋膜縫合關閉。（5）切除伴隨的精索內脂肪組織。術中輸注廣譜抗生素，術后回家僅口服兩聯(lián)抗生素即可。

2 結果

本組797例患者中8例住院治療，789例為日間手術，均采用聚丙烯補片行Lichtnstein無張力疝修補術。住院時間最長25d，最短30min。隨訪1～48個月，平均22個月。術后并發(fā)癥194例次，其中術后血腫或漿液腫153例次，3例經間斷穿刺抽吸和理療后消失，余者自行消失，最長者105d。傷口感染4例，經引流換藥痊愈，無1例取出補片。皮下脂肪液化12例，經1～8次門診換藥后痊愈。無頑固性疼痛出現(xiàn)。術后17個月復發(fā)1例，后失訪。24例包皮或陰囊皮膚水腫未經治療自愈。無1例尿潴留出現(xiàn)。

3 討論

3.1 Lichtenstein手術的規(guī)范化 自從1987年以來，Amid等不斷的修改和完善了Lichtenstein無張力疝修補手術方法，1993年Amid等總結3125例成人原發(fā)性腹股溝疝使用平片修補手術后出現(xiàn)4例復發(fā)。1997年通過實驗和臨床研究證實聚丙烯網片的皺縮度為20%。形成了Lichtenstein無張力疝修補術5大要素：（1）網片7.5cm×15cm大小，覆蓋恥骨結節(jié)2cm、直疝三角上方 3～4cm、內環(huán)口外側 5～6cm；（2）2 個尾端交叉部形成類似于正常腹橫筋膜內環(huán)的結構。用不吸收線將兩個尾端的下緣固定于腹股溝韌帶上；（3）間斷縫合2針，將補片上緣固定于腹直肌鞘水平至內環(huán)口內側緣處；（4）保持聚丙烯網片輕微松馳以補償網片的皺縮；（5）在手術中注意保護髂腹股溝神經，髂腹下神經，生殖股神經。由于國內外均有斜疝疝囊經內環(huán)突出至網片下形成復發(fā)的病例報道［1］，我們建議常規(guī)增加修補內環(huán)的步驟，即將斜疝疝囊游離至疝囊頸部以下，解剖出腹壁下動靜脈以充分顯露內環(huán)，將疝囊推回腹膜前間隙后，間斷縫合內環(huán)處腹橫筋膜至僅能容納一血管鉗尖。直疝則在疝囊周圍腹橫筋膜上做荷包縫合將疝囊返轉埋入，然后放置網片。

3.2 麻醉方法的選擇 局部浸潤麻醉具有安全，簡單，有效，經濟等特點，也沒有增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率。還可以避免全麻和腰麻可能導致的呼吸和免疫系統(tǒng)并發(fā)癥，避免了長時臥床和尿潴留。局部浸潤麻醉的關鍵步驟在于腹外斜肌腱膜下層的注射：在切開皮膚和皮下脂肪組織后，先在皮下脂肪內切開一個小窗口達到腱膜層，通過這個小窗口將10ml麻醉藥物注射在腹外斜肌腱膜下方。當切開其余的脂肪組織時，所注射的麻醉藥物在閉合的腹股溝管內彌散，將3條主要的神經麻醉（不必分別封閉神經）。復雜的復發(fā)疝，巨大難復疝，精神病患者和過于焦慮的患者，肥胖者不宜采用局部麻醉。有硬化劑注射史的患者因為不同層次，不同程度的瘢痕粘連，纖維組織結構變性導致麻醉藥劑難以有效浸潤，故不宜采用局部麻醉，應選用硬膜外或腰麻。

3.3 日間手術的選擇 日間手術是指除門診小手術外的，術中需要一定的儀器監(jiān)護，術后非住院不能治療的并發(fā)癥的手術。在歐美國家，90%以上無張力修補術都在日間手術中心完成。與住院相比，日間手術能縮短患者與家庭的分離時間，減少住院接觸性感染和并發(fā)癥，減少等候住院床位時間并可靈活選擇手術時間，減少病人住院支出，同時可最大效率地使用手術室。日間手術患者篩選條件應符合［1］：（1）年齡 18歲（身高1.7m）以上可復性腹股溝疝或短暫嵌頓疝；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ級（無器官，生理，生化或精神系統(tǒng)紊亂），Ⅱ級（伴有系統(tǒng)性疾病，尚無功能受限。如控制良好的高血壓；非復雜性糖尿病），及部分Ⅲ級（伴有嚴重系統(tǒng)性疾病，已出現(xiàn)功能不全但得以控制）。對于有硬化劑注射史的患者應引起足夠重視，因硬化劑可導致局部組織粘連變性，解剖困難，麻醉藥難以浸潤，故建議術前進行充分評估。手術后觀察30min后符合如下標準則可離院：（1）神志完全清醒可自己行走數(shù)分鐘；（2）重要器官功能監(jiān)護完全正常；（3）疼痛已較輕微；（4）自行排尿無困難。日間手術后的疼痛控制尤為重要，由于麻醉的殘余效應，在離院的時候患者感覺疼痛最輕，而在術后6h以后有些患者疼痛加重，醫(yī)生應該及時開出有效的止痛藥防止疼痛的出現(xiàn)，止痛藥的使用必須在手術當天，而不應該等到疼痛變得嚴重時。術后應給一份患者或陪伴家屬能看懂和理解的書面指導材料，講明如何發(fā)現(xiàn)及處理并發(fā)癥，并留有24h值班的醫(yī)生咨詢電話。

3.4 并發(fā)癥的處理 本組4例傷口感染中1例（術后才發(fā)現(xiàn)伴有糖尿病）深達補片，經局部通暢引流配合全身應用抗生素治療，未取出網片，住院25d后痊愈出院；其余3例為較淺皮下組織感染，經1～4次門診換藥后愈合。在各種手術中，感染都是一種主要并發(fā)癥，與無菌操作不嚴格，止血不徹底及術前未檢出禁忌證有關；網片的使用可能增加切口的感染率，尤其在免疫功能低下的患者，易出現(xiàn)局部感染。一方面，與網片有關的感染多是由于細菌滲入到這些材料縫隙或網孔中并發(fā)生繁殖引起的，如果應用網孔過小的網片如膨化聚四氟乙烯，因網孔過小，細菌能通過但巨噬細胞和中性粒細胞不能通過［2］，所以建議使用大網孔如聚丙烯網片。另一方面，應避免選用塞狀或其他成型的立體材料；固定網片時應避免折疊和卷曲，否則易形成死腔［3］。本組血腫或漿液腫共153例次，修補較大的腹股溝疝時，橫斷疝囊后將遠端疝囊仍保留在原處，當殘留的疝囊組織較大時，分泌液體較多，組織不能快速吸收，導致陰囊積液；而來自疝囊切緣和其他部位的滲血也可積聚于陰囊形成陰囊血腫，早期發(fā)生率較高是由于手術技巧欠成熟、殘端疝囊處理不到位及止血不徹底有關，使用電刀將疝囊內面麻點處理后血腫或漿液腫明顯減少。這種局限于陰囊的積液或血腫經理療、托高陰囊或間斷穿刺抽吸1～2周后可以消失。