楊娟英

江蘇宜興市中醫(yī)院婦產(chǎn)科 宜興 214200

剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血宮腔紗條填塞術(shù)止血18例分析

楊娟英

江蘇宜興市中醫(yī)院婦產(chǎn)科 宜興 214200

目的探討宮腔填塞紗條對(duì)控制產(chǎn)后出血的止血效果。方法回顧性分析18例剖宮產(chǎn)術(shù)后出血≥500ml的病例資料，采用常規(guī)綜合處理無(wú)效后，使用宮腔紗布填塞術(shù)止血。結(jié)果成功止血16例（88.9%），抽出紗布后24h內(nèi)，陰道無(wú)明顯大出血，恢復(fù)良好，產(chǎn)后42d檢查未見明顯異常。結(jié)論紗布條填塞宮腔的方法，止血速度快，方法簡(jiǎn)單有效，值得推廣。

剖宮產(chǎn)術(shù)；大出血；宮腔填壓止血

宮腔填塞紗條控制產(chǎn)后出血是比較原始的止血方法，屬于外科止血方法中的填塞壓迫止血法，在臨床工作中應(yīng)用廣泛。剖宮產(chǎn)時(shí)術(shù)中出血量明顯多于陰道分娩，2005-01～2009-10，我院采用紗條填塞宮腔治療剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血18例，取得滿意效果，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院同期共行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)2172例，均具備剖宮產(chǎn)指征［1］。產(chǎn)后出血≥500ml者共18例，占0.83%，其中前置胎盤9例（中央型3例，部分型5例，邊緣型1例），過期妊娠引產(chǎn)失敗2例，妊高征1例，多胎妊娠2例，持續(xù)性枕后位產(chǎn)程延長(zhǎng)3例，胎膜早破合并子宮腺肌癥1例。平均年齡（24±5.7）歲，初產(chǎn)婦6例，經(jīng)產(chǎn)婦12例。平均孕周38周（35～42周）。當(dāng)使用止血藥物、縮宮劑宮體及靜脈注射、按摩子宮、出血部位縫合等綜合處理無(wú)效后，使用宮腔紗布填塞術(shù)，16例及時(shí)有效的控制了大出血，僅2例行子宮切除，無(wú)孕產(chǎn)婦死亡。

1.2 剖宮產(chǎn)術(shù)中出血原因及失血量

1.2.1 出血原因：（1）胎盤因素：12例，占66.7%。其中前置胎盤9例，占75.0%，以子宮下段收縮不良、胎盤剝離后血竇開放，創(chuàng)面收縮不良出血為主。胎盤粘連3例，占25.0%。（2）子宮收縮乏力因素：6例，占33.3%。其出血原因?yàn)檫^期妊娠、妊高征、多胎妊娠、產(chǎn)期延長(zhǎng)等。

1.2.2 出血量：出血量均≥500m l，平均失血量（1040±120）m l，失血量最多4000m l。18例中伴失血性休克2例，占總數(shù)的11.1%，與失血量多及出血較急有關(guān)。對(duì)休克病例均采用輸血、輸液等抗休克處理，平均輸血（720±90）ml。

1.3 堵塞紗條指征及方法 凡是剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)因子宮收縮乏力、按摩子宮及注射縮宮劑效果不明顯或前置胎盤子宮下段胎盤附著部位出血者，可用腸線對(duì)開放血竇出血處進(jìn)行“8”字縫扎。若處理無(wú)效或出血量≥500m l者，即可行宮腔填塞術(shù)。我院制作的無(wú)菌紗條寬4cm，長(zhǎng)300cm，共4層，將其用5%的甲硝唑液浸濕擠干后填塞。前置胎盤時(shí)填塞重點(diǎn)在子宮下段，用卵圓鉗將紗條自宮口送至陰道內(nèi)3～4cm，然后更換卵圓鉗，將紗條自下段向?qū)m底部填塞；若宮體出血明顯，先自宮底開始從左到右折疊填塞，不留空隙填至子宮下段，最后將紗條一端自宮頸口送至陰道內(nèi)。當(dāng)接近子宮頸口處，充分估計(jì)還需用紗條長(zhǎng)度，剪斷紗條，將尾部從宮頸口送入陰道2～3cm。填塞紗條時(shí)注意：（1）應(yīng)有序填塞并壓緊；（2）填塞完畢后，用6～8把組織鉗封閉子宮下段切口，大紗墊覆蓋腹壁切口，觀察生命體征及出血量30min。在等待紗條時(shí)，可用濕大紗墊4塊填塞宮腔，壓緊出血部位，器械封閉子宮下段切口，暫時(shí)止血，以減少出血量；（3）出血停止或減少后，用DEXON線（1-0）連續(xù)雙層縫合子宮切口，縫合時(shí)第2層漿肌層注意千萬(wàn)不可縫透黏膜，以免取紗條困難。紗條于術(shù)后24h在常規(guī)消毒鋪巾下，同時(shí)縮宮素20U加500m l液體中靜滴，經(jīng)陰道取出紗條。

1.4 紗條取出時(shí)間 宮腔塞紗不宜填塞過久，以免引起感染。一般于18～24h取出紗條，取出紗條前先靜滴縮宮素10U，將產(chǎn)婦送入產(chǎn)房緩慢取出紗條，并檢查紗條是否完整。密切觀察產(chǎn)婦生命體征、宮底高度及陰道流血情況。術(shù)后肛門內(nèi)塞入米索前列醇片400μg，觀察1h無(wú)異常送回病房。

2 結(jié)果

本組應(yīng)用子宮腔填塞紗條術(shù)搶救剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血，成功止血16例（88.9%），失敗2例，行子宮切除術(shù)。取出紗條全部血染3例，部分血染15例，所有病例紗條取出均無(wú)困難。1例取紗條時(shí)發(fā)生急性子宮大出血，余均無(wú)活動(dòng)性出血。術(shù)后3～5d體溫均恢復(fù)正常。平均住院日期（9.00±0.85）d，產(chǎn)后42d復(fù)診子宮復(fù)舊及瘢痕愈合均良好，無(wú)產(chǎn)褥期子宮出血或血栓性靜脈炎。

3 討論

多年來產(chǎn)后出血一直高居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因的首位［2］，傳統(tǒng)的治療方法是手法按摩子宮及給予宮縮劑，無(wú)效者用腸線縫扎子宮動(dòng)脈上行支，甚至被迫行子宮切除術(shù)。近年來，科學(xué)研究證明子宮不單純是激素的靶器官，而本身也產(chǎn)生許多生物活性物質(zhì)及激素，如前列腺素、松弛素、泌乳素等，參與許多生殖生理變化［3］。因此，對(duì)于生育年齡女性設(shè)法保留子宮尤為重要。

宮腔填塞紗條止血的作用機(jī)制是刺激子宮體感受器，通過大腦皮質(zhì)激發(fā)子宮收縮，同時(shí)紗布?jí)浩忍ケP剝離面而止血［4］。長(zhǎng)期以來，由于顧慮到宮腔填塞紗條可能引起嚴(yán)重感染，而且若填塞留有空隙可發(fā)生隱匿性出血等弊端，臨床上較少采用。隨著對(duì)此方法的重新認(rèn)識(shí)，尤其發(fā)現(xiàn)其方法簡(jiǎn)便，易于掌握，且止血效果良好，對(duì)產(chǎn)婦基本沒有損傷，并可保全子宮后，這一方法逐漸被廣大產(chǎn)科醫(yī)生接受。

3.1 填塞的時(shí)機(jī)應(yīng)及時(shí) 出血在1000ml以內(nèi)時(shí)就可以填塞，若產(chǎn)婦已有休克，宮腔內(nèi)操作將加重病情［5］。我們也認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)若出血已達(dá)400～500m l，仍不能止血者即可考慮行填塞術(shù)，這樣能及時(shí)控制出血，避免休克加重或嚴(yán)重貧血的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 注意事項(xiàng) 在填塞過程中應(yīng)注意填塞緊密，防止隱匿性出血。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、宮底高度及陰道流血情況，若發(fā)現(xiàn)持續(xù)性陰道流血，不必馬上取出紗條，可先使用宮縮劑并檢查宮底高度及填塞的紗條是否緊密，如果發(fā)現(xiàn)紗條松散，應(yīng)在嚴(yán)格消毒下將脫落至陰道的紗條向?qū)m腔方向擠壓塞緊。若經(jīng)上述處理仍不能止血才考慮填塞失敗。應(yīng)及時(shí)行子宮切除術(shù)。

3.3 要高度重視感染的可能 本文選用碘伏紗布條填塞宮腔，既保持了紗條壓迫止血的長(zhǎng)處，又通過碘伏這一強(qiáng)效廣譜消毒液抑制和防止細(xì)菌繁殖，能有效地預(yù)防感染。紗條不宜填塞過久，一般在24h以內(nèi)取出，只要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，聯(lián)合使用有效的抗生素，完全可以避免感染的發(fā)生。

總之，宮腔填塞紗條術(shù)最大的特點(diǎn)是止血確切，該方法不但可以爭(zhēng)取搶救時(shí)間，而且對(duì)保留患者的生育功能具有一定的意義［6］。但是，它并不能完全代替子宮切除術(shù)，對(duì)部分經(jīng)宮腔填塞紗條后仍不能控制的產(chǎn)后大出血，應(yīng)及時(shí)行子宮切除術(shù)，以免錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：225.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2009，44（7）：554-557.

［3］朱坤儀，梁心玲，梁曉陽(yáng)，等.急癥子宮切除在產(chǎn)科大出血中的應(yīng)用及評(píng)價(jià)［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38（7）：388-389.

［4］黃醒華.剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀與展望［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科，2000，16（5）：259.

［5］謝秋娟，陳秀芹，孟芳.剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血宮腔紗條填塞術(shù)的應(yīng)用［J］.Am JObstet&Gynecol，1993，169（2pt1）：317

［6］楊尚武，王晨虹，文夢(mèng)靈.剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血填塞紗條止血53例臨床分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2006，10（3）：228.

（收稿 2010-01-25）

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1007-8991（2010）02-0075-02