彭廣俠

安徽渦陽(yáng)縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 渦陽(yáng) 233600

甲氨喋呤聯(lián)合米非司酮保守治療異位妊娠40例臨床分析

彭廣俠

安徽渦陽(yáng)縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 渦陽(yáng) 233600

目的探討甲氨喋呤（MTX）聯(lián)合米非司酮保守治療異位妊娠的臨床療效。方法選擇異位妊娠條件適合的病人40例，采用MTX靜注聯(lián)合米非司酮口服保守治療，觀察治療結(jié)果。結(jié)果40例異位妊娠病人，保守治療成功35例，失敗5例，總成功率87.5%。結(jié)論MTX靜注聯(lián)合米非司酮口服保守治療異位妊娠效果較好，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證是治療成功的關(guān)鍵。

異位妊娠；MTX；米非司酮；保守治療

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005-04～2007-03，選擇我科收治的異位妊娠且符合保守治療原則的40例，年齡21～35歲，生命體征平穩(wěn)。有停經(jīng)史者33例，停經(jīng)時(shí)間37～51d；輕微下腹部隱痛者31例；陰道不規(guī)則少量流血者28例；發(fā)病相關(guān)因素中，盆腔炎21例，有盆腔手術(shù)史11例，置宮內(nèi)節(jié)育器2例，有流產(chǎn)史18例；輸卵管妊娠39例，宮頸妊娠1例；無(wú)MTX及米非司酮用藥禁忌證。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 參照樂(lè)杰［1］異位妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇：（1）患者生命體征正常，異位妊娠無(wú)急性腹腔內(nèi)出血或流產(chǎn)，無(wú)下腹痛或下腹痛較輕；（2）B超證實(shí)宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊，附件區(qū)出現(xiàn)低回聲區(qū)，包塊直徑≤4cm；（3）血β-HCG定量測(cè)定＜2000U／L；（4）尿β-HCG定性陽(yáng)性或弱陽(yáng)性；（5）肝腎功能、血常規(guī)正常；（6）自愿選擇保守治療者。

1.3 治療方法 米非司酮50mg口服，每12h用1次，連用6次，總用量為300mg，空腹服藥。同時(shí)加用MTX20mg靜脈注射，1次/d，連用5d為1療程，間隔5～7d后，如測(cè)血β-HCG值較用藥前下降≤15%，則第2次用MTX靜脈注射，連用3～5d。無(wú)論是否使用第2療程的MTX，均在首次用藥后2周測(cè)定血β-HCG值及超聲檢查，同時(shí)治療期間密切觀察患者血壓、脈搏等生命體征的變化，觀察有無(wú)腹痛、陰道流血情況，以及有無(wú)藥物不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、口腔潰瘍等表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) （1）治愈：用藥2周內(nèi)臨床癥狀消失，血β-HCG轉(zhuǎn)為正常；B超提示盆腔包塊消失；生命體征正常，無(wú)腹痛及陰道流血。（2）顯效：用藥2周內(nèi)臨床癥狀減輕，血β-HCG正常或接近正常；B超提示盆腔包塊≤30%。（3）失?。河盟?周內(nèi)出現(xiàn)輸卵管妊娠破裂，中轉(zhuǎn)手術(shù)；血β-HCG下降不滿(mǎn)意甚或升高；B超監(jiān)測(cè)盆腔包塊不縮小甚或增大。

2.2 治療結(jié)果 35例符合治愈或顯效標(biāo)準(zhǔn)，其中1周治愈者12例，2周治愈者23例，準(zhǔn)其出院，占87.5%；有5例保守治療失敗，行手術(shù)治療，占12.5%。在4周后治愈的35例中門(mén)診隨訪33例，臨床癥狀消失，測(cè)定血β-HCG正常，復(fù)查盆腔B超正常。

3 討論

任何阻礙受精卵正常進(jìn)入宮腔的因素，均可使孕卵的正常運(yùn)行受阻或輸送延遲，不能按時(shí)到達(dá)宮腔，在輸卵管內(nèi)著床而造成異位妊娠。生殖器感染和輸卵管手術(shù)史、吸煙史、高齡妊娠、自然流產(chǎn)史、宮內(nèi)避孕器使用史、不孕不育史、人工流產(chǎn)史等都是異位妊娠的高危因素。隨著B(niǎo)超、腹腔鏡等診斷技術(shù)的發(fā)展及β-HCG放免方法的改進(jìn)，異位妊娠早期診斷已不困難，從而避免了異位妊娠破裂和流產(chǎn)的可能。對(duì)于非破裂型異位妊娠、包塊型等，需根據(jù)血β-HCG值、B超檢查和患者有無(wú)生育要求等綜合考慮［2］。本組40例患者，均經(jīng)B超及血β-HCG檢測(cè)給予診斷，同時(shí)在治療過(guò)程中密切進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。對(duì)于早期非破裂型輸卵管妊娠的診斷，必須根據(jù)病史、臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析。已婚育齡婦女有停經(jīng)史或腹痛，首查尿妊娠實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，做盆腔B超以判斷宮內(nèi)孕還是異位妊娠；如為輸卵管妊娠，若查血β-HCG<2000U／L，及B超提示包塊直徑≤4cm，無(wú)內(nèi)出血或內(nèi)出血較少，可保守治療［1］。大宗資料顯示，異位妊娠保守治療應(yīng)越早越好，但應(yīng)在有開(kāi)展大、中手術(shù)條件的醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，以防止因內(nèi)出血、休克等發(fā)生而延誤治療。保守治療主要適用于要求保留生育功能的患者，在篩選過(guò)程中一定要嚴(yán)格掌握保守治療原則。在治療過(guò)程中，應(yīng)密切進(jìn)行超聲影像學(xué)追蹤觀察，以提高臨床預(yù)見(jiàn)性。有報(bào)道［3］，不同部位的異位妊娠，發(fā)生破裂的時(shí)間不同，一般在妊娠4～10周，超聲尤其陰道超聲追蹤觀察尤為重要。如在保守治療過(guò)程中出現(xiàn)腹痛加重、疼痛難忍、腹腔內(nèi)大出血休克、血β-HCG上升或維持高值下降較慢或B超監(jiān)測(cè)包塊逐漸增大等，只要出現(xiàn)上述任意一項(xiàng)，均須剖腹探查手術(shù)治療。保守治療異位妊娠成功的關(guān)鍵，是藥物殺死異位存活胚胎和滋養(yǎng)細(xì)胞?，F(xiàn)代藥理研究證明，MTX是抗代謝藥，為葉酸的拮抗劑，可與二氫葉酸還原酶結(jié)合，使四氫葉酸形成障礙，從而干擾DNA的合成，滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)此藥高度敏感，用藥后滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)受阻從而使妊娠胚胎停止發(fā)育而終被吸收，真正起到殺死胚胎的作用。米非司酮是一種新型孕酮拮抗劑與孕激素有相似的結(jié)構(gòu)，從而競(jìng)爭(zhēng)孕激素受體，使患者體內(nèi)孕激素水平下降，異位妊娠的胚胎組織得不到孕激素有效的支持故而 “枯萎”，引起蛻膜與絨毛膜的分離，胚胎游離排出。采取兩藥聯(lián)合應(yīng)用的方法，分別從不同角度殺胚，加強(qiáng)殺胚作用，增強(qiáng)療效，可取得滿(mǎn)意效果［4-5］。我科應(yīng)用上述方法保守治療非破裂型輸卵管妊娠，成功率在87%以上。該法尤其適用于對(duì)側(cè)附件切除的患者，既安全可靠，又經(jīng)濟(jì)便利，值得基層醫(yī)院廣為運(yùn)用。

［1］樂(lè)杰，謝幸，豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：112-115.

［2］牛芳，李亞梅.宮外孕保守治療與手術(shù)治療的選擇［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2004，28（8）：607-608.

［3］呂靜云.宮外孕超聲診斷對(duì)臨床保守治療的意義［J］.黑龍江醫(yī)藥，2008，21（1）：60-61.

［4］于寶茹.異位妊娠的治療方法淺析［J］.中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2007，22（6）：80-82.

［5］郝巖.宮外孕的非手術(shù)治療方法［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2007，11（1A）：90-91.

（收稿 2010-02-09）

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1007-8991（2010）02-0077-02