申麗華

河南濮陽縣計劃生育服務(wù)站 濮陽 457002

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，瘢痕子宮妊娠率亦逐年增加。以往對妊娠中期瘢痕子宮孕婦引產(chǎn)，多采用水囊放置加催產(chǎn)素靜滴或?qū)⑵淞袨樽⑸淅仓Z引產(chǎn)的禁忌證而行剖宮取胎術(shù)［1］。從而使得對再次妊娠處理更為困難。對瘢痕子宮孕婦選擇安全、有效的引產(chǎn)方式是臨床醫(yī)生必須面對的問題，我院于2003-09～2008-12，采用米非司酮配合利凡諾羊膜腔內(nèi)注射終止瘢痕子宮中期妊娠，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組80例，年齡29～41歲。B超檢查確診為宮內(nèi)妊娠，孕周16～24周，自愿要求終止妊娠。婦科檢查均排除生殖道畸形。血、尿常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、陰道清潔度、心電圖、胸片無明顯異常。無米非司酮、利凡諾用藥禁忌證。近3月來未用任何甾體類藥物。將符合研究條件的患者隨機(jī)分為A組（研究組）和B組（對照組）。

1.2 方法 A組：米非司酮片劑 （上海華聯(lián)制藥公司產(chǎn)）25mg/片，首劑口服 75mg，12h后重復(fù) 1次，總量 150mg，溫開水送服，服藥前后空腹2h，第二次服藥同時在常規(guī)消毒下羊膜腔內(nèi)注入利凡諾針劑100mg。B組：常規(guī)消毒下羊膜腔內(nèi)注入利凡諾針劑100mg，胎兒娩出后，常規(guī)肌注催產(chǎn)素20U，如產(chǎn)時陰道流血≥200ml，立即清宮。所有患者均于胎兒胎盤娩出后第3天做B超檢查，有妊娠物殘留者給予清宮。

1.3 效果評定 （1）完全引產(chǎn)：用藥后72h內(nèi)胎兒胎盤完全排出者；（2）不完全引產(chǎn)：用藥后胎兒娩出后胎盤、胎膜滯留者；（3）失敗：用藥后 72h 內(nèi)胎兒胎盤未娩出者。（1）、（2）均屬于引產(chǎn)成功。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 資料均經(jīng)SPSS10.0統(tǒng)計軟件處理，采用檢驗及t檢驗。檢驗標(biāo)準(zhǔn)以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 引產(chǎn)效果比較 A組40例中完全引產(chǎn)37例（92.50%），不完全引產(chǎn)3例 （7.50%）， 失敗0例 （0.00%）， 總成功率100.00%；B組40例中，完全引產(chǎn)27例（67.50%），不完全引產(chǎn)6例（15.00%），失敗 7例（17.5%），總成功率 82.5%；2組比較差異有顯著性（P<0.O5）。

2.2 不良反應(yīng) 用藥后，A組有少部分患者口服米非司酮后出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，2組患者中各有2例出現(xiàn)一過性發(fā)熱，但體溫均<38.5℃，未作特殊處理自然恢復(fù)正常，考慮系利凡諾作用所致

3 討論

中期妊娠時胎兒骨骼開始形成，特別是頭部骨骼開始形成，增大變硬，難以通過狹窄或擴(kuò)張不全的宮頸管，此期的子宮肌壁充血、水腫、柔軟，易受損傷，加之胎盤已形成，大量的孕酮使子宮處于穩(wěn)定狀態(tài)，體內(nèi)大量的催產(chǎn)素酶使進(jìn)入體內(nèi)的外源性催產(chǎn)素很快被滅活，因而不易誘發(fā)子宮收縮。再者，胎盤面積相對較大、較薄，胎盤小葉尚未完全形成，蛻膜組織較厚，胎盤結(jié)構(gòu)類似動靜脈瘺，一旦細(xì)菌感染，可直接進(jìn)入體循環(huán)而全身擴(kuò)散。此期羊水量逐漸增多，各種引產(chǎn)方法均可能發(fā)生羊水栓塞，胎盤、蛻膜殘留，流產(chǎn)后大出血和繼發(fā)全身感染。因此終止中期妊娠不僅要嚴(yán)格掌握引產(chǎn)指征，還要選擇一種安全、有效的引產(chǎn)方法［2］，利凡諾在50年代曾用于羊膜腔內(nèi)注入，成功率達(dá) 98%以上［3］。

利凡諾是臨床上常用的引產(chǎn)藥物，但它的缺點(diǎn)是流產(chǎn)痛時間長，重度腹痛發(fā)生率高，有時可引起子宮強(qiáng)直性收縮，妊娠中晚期引產(chǎn)患者宮頸條件不成熟，瘢痕子宮患者如果宮縮過強(qiáng)，持續(xù)強(qiáng)烈的宮縮作用于未成熟的宮頸，可造成宮頸撕裂，亦有可能因?qū)m頸口緊、子宮收縮強(qiáng)，導(dǎo)致子宮下段瘢痕破裂危及生命，因此在引產(chǎn)前做好宮頸擴(kuò)張準(zhǔn)備是必要的。

米非司酮為抗孕酮類藥物，能解除孕激素對子宮的抑制性，同時增加子宮對前列腺素的敏感性促進(jìn)宮頸成熟，米非司酮藥物半衰期為24h，一次口服米非司酮200mg，0.8h血藥濃度達(dá)到高峰值，平均為2.34mg/L，并可維持24h以上［4-5］。米非司酮可減少胎盤的血液供應(yīng)、使絨毛和脫膜組織缺血變性壞死，易剝脫。因瘢痕子宮妊娠16～27周，胎兒胎盤、胎膜已形成，采用口服米非司酮24h后羊膜腔內(nèi)注入利凡諾使利凡諾在米非司酮作用于子宮頸和子宮肌的基礎(chǔ)上引發(fā)宮縮從而使宮縮與宮頸軟化擴(kuò)張相互協(xié)調(diào)，產(chǎn)程縮短，減少胎盤、胎膜殘留，子宮出血，宮頸撕裂傷等并發(fā)癥。是目前瘢痕子宮引產(chǎn)較理想的方法。

［1］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：2595-2596.

［2］王欣，范慧民.中期妊娠引產(chǎn)方法選擇［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1997，13（5）：270-271.

［3］程綺馨.中期妊娠引產(chǎn)并發(fā)感染 ［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2000，16（6）：426.

［4］羅曉春，王自能.米非司酮對胎盤激素影響［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2000，16（5）：354.

［5］王婷，吳靜.米非司酮對子宮內(nèi)膜作用的研究進(jìn)展［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2003，12（4）：295-297.