胡明文 賈志平

河南省商城縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 商城 465350

鼻出血的外科治療

胡明文 賈志平

河南省商城縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 商城 465350

鼻出血； 外科； 治療

鼻出血是耳鼻咽喉科常見癥狀之一，由鼻病或全身疾病引起，單雙側(cè)均可發(fā)生，輕者涕中帶血，反復出血可致貧血；重者可引起失血性休克甚至危及生命。現(xiàn)以近年所積累的經(jīng)驗為基礎，結合文獻報道，就鼻出血的治療進行總結。

1 病因

1.1 局部原因 （1）外傷：氣壓性損傷、鼻中隔偏曲、鼻中隔穿孔等；（2）炎癥：非特異性炎癥如干燥性萎縮性鼻炎、急性鼻炎，上頜竇炎等；特異性感染如鼻結核、白喉、梅毒等因黏膜潰爛致出血；（3）腫瘤；（4）其他：如異物、水蛭等。

1.2 全身原因 （1）血液?。貉“搴湍獧C制的異常；（2）急性傳染??；（3）心血管疾病：如動脈壓過高和靜脈壓增高等相關疾?。唬?）維生素及微量元素鈣等缺乏；（5）化學藥品及藥物中毒：可破壞造血系統(tǒng)功能如長期服用水楊酸類藥物可致凝血酶原減少等；（6）內(nèi)分泌失調(diào)：代償性月經(jīng)先兆性鼻出血常發(fā)生于青春期血中雌激素含量減少，鼻黏膜血管擴張；（7）遺傳性疾?。撼鲅悦氀軘U張癥，肝腎慢性疾病以及風濕熱等。

2 危害

經(jīng)常發(fā)生鼻出血或出血嚴重者對身體有以下危害：（1）失血性貧血和休克；（2）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：如心肌梗死、心力衰竭和肺水腫等；（3）腦血管意外：腦缺血，腦梗死等；（4）窒息：如血液誤吸下咽部血凝塊阻塞喉/咽部黏膜表面血痂脫落等，年老體弱昏迷或咽喉黏膜表面麻醉者較易發(fā)生；（5）孕婦嚴重鼻出血后?？衫奂疤阂鹁狡?、早產(chǎn)或死胎；（6）死亡：鼻出血本身有致命危險。后鼻孔栓塞血管結扎術和栓塞術等也具有致死性。

3 檢查

通過前鼻鏡檢查如不能發(fā)現(xiàn)出血部位，在出血不劇烈時，可行后鼻鏡或纖維鼻咽鏡檢查。鼻竇內(nèi)出血，常自鼻道或嗅裂流出。除了尋找出血點外，應作必要的全身檢查并請有關科室會診。

4 方法

4.1 小量出血 查明出血點.發(fā)現(xiàn)出血部位后酌情采取以下措施。

4.1.1 燒灼法：鼻黏膜表面麻醉后在出血處涂50%硝酸銀或三氯醋酸利用蛋白凝固作用使破裂的小血管封閉。也可電灼、激光或冷凍治療。

4.1.2 粘膜下剝離：對于鼻中隔前部黏膜反復出血的病例可采用此法。與常規(guī)鼻中隔黏膜下切除術相同。如有偏曲的鼻中隔軟骨應予切除。剝離范圍稍廣，以破壞黏膜下血管網(wǎng)。

4.1.3 瘢痕形成法：鼻黏膜表面麻醉后用眼科三角刀在鼻中隔易出血區(qū)做三條切口長1～1.5cm，切開黏膜割斷擴張的毛細血管，切口兩側(cè)做1～2mm的黏膜下剝離，壓迫24h。

4.1.4 鼻內(nèi)窺鏡下電灼術：對難以發(fā)現(xiàn)的出血點如鼻中隔后部、下鼻道后外側(cè)壁、鼻底后部和中鼻道等處，在鏡下引入電灼器頭進行燒灼，也可經(jīng)光導纖維導入激光燒灼。C02和YAG激光易引起較大面積燒傷，故以KTP激光為宜。先燒灼出血點周圍，最后再在血管斷端處燒灼。

4.2 突發(fā)性嚴重出血

4.2.1 前鼻孔填塞法：填塞物為無菌凡士林紗條，填壓時應預先置一硬塑鼻導管以維持基礎通氣。填塞時間一般為24h，可一次或分次取出，以免發(fā)生鼻竇或中耳并發(fā)癥。如需留置數(shù)天，填塞物中應加入抗生素粉或用碘仿紗條。該法傳統(tǒng)且痛苦較大，現(xiàn)改良如下：（1）止血套填塞法：將涂有油劑的指套或橡皮套先置于鼻腔，然后以紗條作套內(nèi)填塞。（2）氣囊壓迫止血法：將有通氣管的氣囊置于鼻腔出血部位，套內(nèi)注氣使其擴張以壓迫止血且借通氣管維持鼻呼吸。

4.2.2 鼻后孔填塞法：經(jīng)前鼻孔填塞后仍有血液流入咽部或由對側(cè)鼻孔涌出者，提示出血部位在鼻腔后部，應行后鼻孔填塞。后鼻孔填塞物不可留置過久，一般應于36h內(nèi)取出，否則易引起多種并發(fā)癥。如顱底骨髓炎、腦膜炎等故應注意防止感染。原填塞物為錐形紗球，現(xiàn)多改用帶通氣管的氣囊壓迫，可減輕痛苦和防止并發(fā)癥。表麻下取細導尿管由前鼻孔插入，沿鼻底經(jīng)后鼻孔至口咽部、首端拉出口外、尾端則留于前鼻孔外。再將無菌凡士林油紗球用雙線系于導尿管前端、將導尿管尾端從前鼻孔向回拉、紗球即由口腔向后停留于咽部，此時速將紗球向后上推入鼻咽部并同時將鼻孔處的導尿管尾端向外拉緊，使紗球堵塞于患側(cè)后鼻孔。前鼻孔露出的雙絲線不可放松，繼續(xù)進行前鼻填塞，再于前鼻孔放一干紗球?qū)㈦p絲線在紗布球上打結、使后鼻填塞的紗球不致向下滑脫。將紗球尾線垂于咽部，留作日后取出之用。若多次填塞，易損傷鼻黏膜致出血加重，可選用可吸收性填塞物，不需取出更換，腔內(nèi)可液化吸收或排出。如明膠海綿、氧化纖維素、纖維蛋白綿等。使用時先浸入凝血溶液（粉）后填塞于鼻內(nèi)。

4.2.3 血管阻斷術：經(jīng)填塞不能止血者應行血管阻斷術。（1）頸外動脈結扎術：鼻腔中鼻甲水平以下血管系頸外動脈的末梢支，結扎后有一定止血效果?；颊哐雠P肩高位，頭部向?qū)?cè)，沿胸鎖乳突肌前緣行浸潤麻醉。以甲狀軟骨上角為中點、于胸鎖乳突肌前緣切開皮膚及皮下組織，將胸鎖乳突肌向后牽引顯露頸總動脈及其頸內(nèi)、頸外兩個分支，然后向上剝離頸外動脈暴露其分出的甲狀腺上動脈及其上方的舌動脈，將切口內(nèi)上方的二腹肌后腹和舌下神經(jīng)向上牽引。在甲狀腺上動脈和舌動脈之間用動脈瘤針穿粗絲線繞過頸外動脈并結扎。此時顳淺動脈停止搏動，是判斷結扎成功與否的標志。（2）頜內(nèi)動脈結扎術：由于鼻內(nèi)血液供應主要來自頜內(nèi)動脈，故最為有效。①上頜竇進路：常規(guī)上頜竇根治術進路，但切口宜稍長，前壁窗口宜稍大。進入竇腔鑿去后壁時應盡量向內(nèi)側(cè)擴大。切開后壁骨膜進入翼腭窩后，用血管鉗剝離脂肪組織，見到一條橫行的靜脈后，于其深處4～5mm即可找到頜內(nèi)動脈，然后分別夾住頜內(nèi)動脈遠側(cè)端、腭降動脈遠側(cè)端和起始端近頜內(nèi)動脈主干處。②口腔內(nèi)進路：在上頜骨嚴重損傷或腫瘤充滿上頜竇、急性上頜竇炎以及上頜竇氣化不良時選此進路。在2、3磨牙處切開口腔黏膜，越過頰齦溝達下頜支分離，取出頰部脂肪墊，稍擴大切口并伸入手指鈍性分離，確定下頜支及顳肌附著點，并保留其下端附著點，于下頜支（側(cè)面）與該肌內(nèi)側(cè)之間觸摸頜內(nèi)動脈，確定血管后在其遠端及近端分別置血管夾。（3）篩前動脈結扎術：適用于鼻腔上部及篩竇外傷性出血或經(jīng)頜內(nèi)動脈結扎仍出血者。于患側(cè)內(nèi)眥與鼻根中線之間做弧形切口，上達眉梢下至內(nèi)眥平面，深達骨膜，沿眶骨壁向深處剝離骨膜，可見篩前動脈鞘橫行至篩前孔，分離動脈并予結扎或雙極電凝凝結。（4）上唇動脈結扎術：適用于較劇烈的鼻腔前下部出血雖經(jīng)填壓仍無效果，但指壓患側(cè)前鼻孔出血減少系上唇動脈出血者。將1%普魯卡因1～2m l注入前鼻孔下方0.5cm處并向鼻前庭浸潤，用縫針從前鼻孔下方0.5cm處刺入，向上繞至鼻前庭底部約0.5cm深處穿出，在前鼻孔下方打結。（5）翼腭窩注射法：腭大孔至蝶腭孔、圓孔、眶下裂視神經(jīng)孔、等處的距離皆為2.6cm以上，腭大管的方向與硬腭水平面向后上方的角度為60°～80°。用長4cm的口腔科麻醉針頭在距針尖2.5cm處彎曲60°，以防刺入過深而誤入眶內(nèi)?；蝻B內(nèi)將含有0.1%腎上腺素的2%利多卡因2～3m l于0.5min內(nèi)注射完畢，也可將0.25%普魯卡因5～10ml經(jīng)頰部皮膚直接注入翼腭窩內(nèi)。（6）頜內(nèi)動脈栓塞：在DSA導引下將5F導管經(jīng)同側(cè)股動脈或頸總動脈，穿刺導入出血側(cè)頸外動脈并引入頜內(nèi)動脈先血管造影明確有無與頸內(nèi)動脈或眼動脈的交通支后，即可將1mm×3mm大小混合50%鹽水和50%造影劑的明膠海綿粒徐緩注入頜內(nèi)動脈，直至見其分支不顯影為止。

4.3 頸內(nèi)動脈破裂所致出血

4.3.1 假性動脈瘤孤立術：先行患側(cè)頸總動脈和頸外動脈結扎，然后行患側(cè)前顱窩開顱術，將假性動脈瘤近端的頸內(nèi)動脈用Scoville夾子夾閉，必要時再結扎眼動脈。

4.3.2 蝶竇內(nèi)肌肉填塞止血法：鼻外經(jīng)篩竇開放蝶竇，于竇外上壁檢查頸內(nèi)動脈壓跡，吸出竇內(nèi)血塊，用自體肌肉緊緊填塞以壓迫頸內(nèi)動脈裂口而止血。

4.3.3 可脫性氣囊栓塞術：DSA血管造影，經(jīng)動脈穿刺導入動脈導管至頸內(nèi)動脈破裂處，用可脫性氣囊栓塞該處止血。

［1］田勇泉，韓德民，孫愛華.耳鼻咽喉頭頸外科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：75-78.

［2］楊占泉.耳鼻咽喉-頭頸外科嚴重出血的診治經(jīng)驗與教訓［M］//吳階平.醫(yī)家金鑒—耳鼻咽喉科學卷.北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2007：128-141.

（收稿 2010-03-01）

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