柯澤春 譚雪貞 葉蝶蓮 肖秀云

廣東佛山市中醫(yī)院ICU 佛山 528000

·病例報(bào)道·

1例單肺通氣超長時(shí)間心跳驟停腦復(fù)蘇成功的護(hù)理

柯澤春 譚雪貞 葉蝶蓮 肖秀云

廣東佛山市中醫(yī)院ICU 佛山 528000

單肺通氣；心跳驟停；心肺腦復(fù)蘇

現(xiàn)代心肺復(fù)蘇主要指心臟驟停及伴隨其發(fā)生的呼吸停止和腦缺氧的復(fù)蘇，其目的是盡快恢復(fù)心跳及自主呼吸，以及腦部功能恢復(fù)。相對而言，心臟復(fù)蘇較易，肺復(fù)蘇次之，腦復(fù)蘇最為困難［1］。因?yàn)樾呐K停搏3～5min以上，中樞神經(jīng)系統(tǒng)因缺氧過久而造成嚴(yán)重的損害往往是不可逆的［2］。常常導(dǎo)致病人死亡或者成為植物人。我院ICU于2009-06收治1例呼吸心跳停止超過10min、心肺復(fù)蘇時(shí)間長、長期只靠單側(cè)肺呼吸、全身基礎(chǔ)病較多的老年患者，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治，醫(yī)療護(hù)理措施得當(dāng)，病人心肺腦均復(fù)蘇成功，不但意識清醒，而且認(rèn)知和言語無障礙，肢體活動(dòng)可，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，71歲，已婚。17年前曾因肺癌切除右肺，10年前因冠心病心絞痛行冠狀動(dòng)脈支架搭橋術(shù)。有甲狀腺功能亢進(jìn)史，曾行甲狀腺切除術(shù)。一直有慢性膽囊炎和其他老年性疾病，曾多次住院治療。2009-06-13乘公交車時(shí)被人發(fā)現(xiàn)面色口唇發(fā)紺，呼之不應(yīng)，當(dāng)即報(bào)120，由我院出車搶救。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員趕到現(xiàn)場時(shí)，患者血壓、心率、呼吸均為零，雙側(cè)瞳孔散大固定，直徑約為6mm，對光發(fā)射消失，肢體發(fā)紺冰涼，即予現(xiàn)場行心肺復(fù)蘇術(shù)和藥物救治，患者恢復(fù)心跳，但心率極不穩(wěn)定，頻發(fā)室性早搏。送回醫(yī)院急診時(shí)，患者再度出現(xiàn)心跳停止，醫(yī)務(wù)人員再次給予搶救，在持續(xù)搶救1h后，患者恢復(fù)心跳和呼吸，但自主呼吸微弱、心率過緩并頻發(fā)室顫，血壓極低，需靠大劑量升壓藥維持。在急診科放置臨時(shí)心臟起搏器后，心率80～110次/min，隨后收入ICU治療。入院時(shí)患者呈深昏迷狀態(tài)，GSC評分3分。氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，自主呼吸微弱，T 36.6℃，P 128次/min，R 30次/min，BP 108/88mmHg（多巴胺維持下）。入院后予心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測、持續(xù)PICCO監(jiān)測心功能，冰帽降溫、脫水、護(hù)腦，預(yù)防感染及藥物升壓等治療。PICCO監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，患者心臟功能極差。進(jìn)行營養(yǎng)心肌、擴(kuò)張血管、減輕心臟前后負(fù)荷等處理；第1天，患者由深昏迷轉(zhuǎn)為淺昏迷，自主呼吸改善，瞳孔縮小，脫離呼吸機(jī)；第2天，心臟指數(shù)趨向正常，生命體征和身體內(nèi)環(huán)境逐漸穩(wěn)定；第3天，患者各項(xiàng)生理反射逐漸恢復(fù)，能自主睜眼，有吞咽及嗆咳反射，還時(shí)不時(shí)動(dòng)一下四肢，轉(zhuǎn)院進(jìn)行高壓氧治療，3周后患者蘇醒，會說話，會認(rèn)人，肢體活動(dòng)可，心、肺、腦復(fù)蘇完全成功。

2 護(hù)理

2.1 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)患者兩次心肺復(fù)蘇術(shù)后，頻發(fā)室顫，且心肺復(fù)蘇后血壓低、心率快、律不齊，隨時(shí)可能出現(xiàn)心跳再次停止。因此，要加強(qiáng)各項(xiàng)監(jiān)護(hù)，特別是心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的生命體征、心率、心律、血氧飽和度及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果。此外，還要加強(qiáng)循環(huán)功能監(jiān)護(hù)，包括有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓及PICCO監(jiān)測，維持血壓穩(wěn)定，防止血壓過高加重腦水腫、過低加重腦及其他組織缺氧；如出現(xiàn)惡性心律失常，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。通過口唇、皮膚的顏色及溫濕度、肢端微血管充盈度、尿量等來觀察組織灌注情況。

2.2 保持呼吸道通暢及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，確保患者有足夠的氧氣維護(hù)細(xì)胞功能，并使腦組織缺血、缺氧后得到及時(shí)修復(fù)。呼吸機(jī)接人工鼻加溫保濕，防止氣道內(nèi)水分丟失，并降低肺部感染的發(fā)生率。吸痰時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，預(yù)防出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎而加重病情。

2.3 降低腦部代謝用冰帽冰敷頭部，冰敷時(shí)用干毛巾或紗棉保護(hù)好雙耳，防止耳廓凍傷，定時(shí)檢查冰帽的溫度，如冰帽的冰塊已經(jīng)溶化，應(yīng)及時(shí)更換，以確保能有效降溫。頭部冰敷期間每班要檢查后枕部皮膚情況，防止發(fā)生壓瘡，可在后枕部加墊紗棉，并經(jīng)常用傷科油按摩。另外，要調(diào)節(jié)好室溫，溫度一般控制在18～20℃。

2.4 做好營養(yǎng)支持給患者留置鼻胃管，按醫(yī)囑鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)粉及流質(zhì)，鼻飼時(shí)搖高床頭45°，防止鼻飼液反流入氣管導(dǎo)致肺部感染。密切觀察患者有無胃潴留、腹脹、腹瀉等情況，如有應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)病情停止鼻飼或調(diào)整鼻飼的量及次數(shù)。遵醫(yī)囑配制靜脈營養(yǎng)液，做好靜脈營養(yǎng)液管理，使用靜脈輸液泵24h勻速輸入，滴注過程要經(jīng)常輕輕搖動(dòng)三升袋，使?fàn)I養(yǎng)液混勻，防止胰島素漂浮于上層導(dǎo)致患者在凌晨出現(xiàn)低血糖，定時(shí)監(jiān)測血糖，防止血糖過高或過低。

3 討論

心、肺、腦復(fù)蘇的最終目的是挽救生命和恢復(fù)功能，使患者回歸家庭，回歸社會。護(hù)理措施得當(dāng)與否與搶救結(jié)果息息相關(guān)。早期的低溫治療、營養(yǎng)支持和高壓氧治療是復(fù)蘇成功的根本保證。

低溫治療可降低腦組織氧消耗和代謝，減慢缺氧時(shí)ATP消耗和乳酸血癥，穩(wěn)定生物膜和維持離子通道的完整性，抑制磷酸酶活化，減少氧自由基和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，釋放多種內(nèi)源性介質(zhì)等，從而減輕腦水腫，對腦細(xì)胞起保護(hù)作用，是促進(jìn)腦復(fù)蘇的主要護(hù)理措施［3］。

營養(yǎng)支持是治療的重要環(huán)節(jié)，其目的是給予人體足夠的能量和各種營養(yǎng)素，滿足機(jī)體的需要，維持體質(zhì)量，糾正負(fù)氮平衡，從而對患者的康復(fù)起良好促進(jìn)作用。及時(shí)、合理、充分的營養(yǎng)支持是ICU危重病人搶救治療的重要環(huán)節(jié)，延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正。此外，營養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，并直接影響ICU病人的預(yù)后［4］。

高壓氧是腦復(fù)蘇的重要手段，使用越早，治療成功率越高。高壓氧治療既可降低顱內(nèi)壓，又能提高腦組織氧分壓，有效阻斷腦缺氧、腦水腫、顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)，但進(jìn)行高壓氧治療應(yīng)在心臟情況穩(wěn)定后方可進(jìn)行［5］。

［1］王燕飛.1例心肺腦復(fù)蘇成功后的監(jiān)護(hù)［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2005，18（2）：201.

［2］關(guān)月嫦，林少珊.1例5d內(nèi)3次心跳驟停心肺腦復(fù)蘇成功的護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2007，13（27）：2 638.

［3］楊宇清，覃炳軍.重癥監(jiān)護(hù)室綜合治療腦復(fù)蘇的護(hù)理［J］.臨床實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，6（8）：186-187.

［4］陳麗珠.危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，32（4）：62.

［5］李霞.腦復(fù)蘇的護(hù)理進(jìn)展 ［J］.臨床合理用藥，2009，6（2）：94.

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1007-8891（2010）02-0101-02

（收稿 2010-02-09）