安淑君

鄭州市第七人民醫(yī)院 鄭州 450006

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺技巧及護(hù)理

安淑君

鄭州市第七人民醫(yī)院 鄭州 450006

目的掌握正確的內(nèi)瘺穿刺技巧與護(hù)理要點(diǎn)，延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命。方法通過(guò)對(duì)96例施行內(nèi)瘺透析治療患者的觀察與護(hù)理，總結(jié)出內(nèi)瘺穿刺的技巧及護(hù)理體會(huì)。結(jié)果96例慢性腎衰竭患者實(shí)施的內(nèi)瘺透析治療，血流量充足且無(wú)1例內(nèi)瘺閉塞情況發(fā)生。結(jié)論掌握正確的穿刺技術(shù)與護(hù)理要點(diǎn)，教會(huì)患者及家屬如何進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)和正確的護(hù)理，可延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，減少內(nèi)瘺閉塞現(xiàn)象的發(fā)生。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；穿刺技巧；護(hù)理

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是動(dòng)靜脈在皮下吻合建立的永久性血管通路，長(zhǎng)期使用無(wú)明顯不良反應(yīng)，是目前維持性血液透析最常用的一種血管通路。具有安全、血流量充分、位置表淺易穿刺、感染機(jī)會(huì)少等優(yōu)點(diǎn)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持血液透析患者的生命線，因此，醫(yī)護(hù)人員和患者都應(yīng)象愛(ài)護(hù)生命一樣愛(ài)護(hù)內(nèi)瘺［1］。而正確的穿刺方法和護(hù)理是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺能夠長(zhǎng)期有效使用的一個(gè)重要保障。我院2007-01～2009-12，對(duì)96例血透患者施行內(nèi)瘺透析治療，并給予恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理指導(dǎo)，無(wú)1例內(nèi)瘺閉塞情況發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組96例中，男59例，女37例，年齡19～81歲。原發(fā)性疾?。郝阅I小球腎炎52例，高血壓腎病18例，糖尿病腎病21例，梗阻性腎病1例。內(nèi)瘺使用時(shí)間1～5年36例，5年以上60例。每周行血液透析2次或3次，時(shí)間8～12h。透析時(shí)全部采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析治療，無(wú)內(nèi)瘺閉塞和內(nèi)瘺感染病例發(fā)生。

1.2 內(nèi)瘺穿刺技巧

1.2.1 穿刺前：應(yīng)評(píng)估瘺管，在每一次的瘺管穿刺前，須對(duì)患者的瘺管做一次檢查，觀察皮膚有無(wú)破損，有無(wú)感染炎癥，瘺管是否狹窄或有無(wú)動(dòng)脈瘤，觸摸吻合口有否震顫，以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及早診斷和治療。確定瘺管通暢可正確選擇穿刺點(diǎn)，若血管條件許可，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)應(yīng)離開(kāi)內(nèi)瘺吻合口5cm以上，靜脈穿刺點(diǎn)要盡量離開(kāi)動(dòng)脈穿刺點(diǎn)8cm以上，最好勿與動(dòng)脈穿刺在同一血管上，以減少血管通路再循環(huán)，提高透析效果。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，預(yù)防感染。

1.2.2 穿刺中：根據(jù)患者的年齡、血管條件，選擇不同的進(jìn)針角度及穿刺方法，穿刺技術(shù)及穿刺方式直接影響內(nèi)瘺的使用壽命［2］。（1）老年患者皮膚彈性差、血管脆、易滑動(dòng)需采用斜穿法，即操作者左手將進(jìn)針部位皮膚向下繃緊，右手持針有血管旁開(kāi)0.5cm，針頭與皮膚成200°角刺入，從側(cè)壁進(jìn)入血管以增加對(duì)皮下組織及中樞神經(jīng)的保護(hù)，防止穿刺針滑脫。（2）對(duì)皮膚彈性好肌緊張度高的年輕患者，針頭與皮膚成30°～40°，在血管上方快速進(jìn)針，減少對(duì)皮膚及血管壁的損傷。（3）經(jīng)常更換穿刺點(diǎn)，即采用繩梯式穿刺，有計(jì)劃的將進(jìn)針點(diǎn)由上向下漸移，反復(fù)循環(huán)，有利于血管壁的的修復(fù)和均勻擴(kuò)張，避免形成假性動(dòng)脈瘤，使穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生減少。但不斷更換穿刺點(diǎn)，將增加患者每次穿刺時(shí)的痛感，須與患者解釋說(shuō)明此穿刺方法可延長(zhǎng)瘺管使用壽命，從而取得患者的配合。（4）當(dāng)動(dòng)脈穿刺失敗后，在原動(dòng)脈穿刺點(diǎn)以下再穿刺（避開(kāi)血腫），如出現(xiàn)血腫，且不適合在此瘺管再穿刺，可將該靜脈作動(dòng)脈（血流量充足的情況下），另?yè)耢o脈穿刺繼續(xù)透析；當(dāng)靜脈穿刺失敗時(shí)，在原靜脈穿刺點(diǎn)以上再穿刺（避開(kāi)血腫）或另?yè)耢o脈穿刺。

1.2.3 穿刺后：穿刺成功后，妥善固定血管通路，在傳統(tǒng)固定方法的基礎(chǔ)上，再在針眼上加貼醫(yī)用創(chuàng)可貼預(yù)防穿刺針眼的滲血。

1.2.4 新瘺管的穿刺：新的瘺管管壁薄而脆，最初幾次穿刺很容易引起皮下血腫而影響下一次穿刺，甚至影響以后內(nèi)瘺血管的發(fā)育和成熟，因此最好由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士操作，穿刺時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，仔細(xì)摸清血管走行的方向，距吻合口較遠(yuǎn)處進(jìn)針，盡量做到穿刺一次成功。

1.2.5 拔針止血方法：透析后正確的壓迫止血方法是保護(hù)內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié)之一。血液透析用的內(nèi)瘺穿刺針管徑大，針刃鋒利，若用力按壓穿刺點(diǎn)快速拔針，對(duì)較薄的血管壁會(huì)造成切割性損傷，病人也感覺(jué)疼痛。因此透析結(jié)束后拔針時(shí)，用準(zhǔn)備好的無(wú)菌紗布卷輕放在穿刺針上，針頭縱軸與血管縱軸平行，慢慢向外拔針，當(dāng)針頭即將拔出體外時(shí)，左手壓住穿刺點(diǎn)，彈力繃帶繃緊。壓迫位置應(yīng)在血管進(jìn)針處，而不是皮膚進(jìn)針處，以免形成皮下血腫。按壓力度要適宜，不可過(guò)重，壓力以穿刺點(diǎn)不出血且感到內(nèi)瘺血管搏動(dòng)或震顫為原則［3］。 并囑患者將手臂抬高，減少靜脈回流阻力，加快止血。一般靜脈端以按壓 10～20min為宜，動(dòng)脈端壓迫20～30min為宜，確定止血后指導(dǎo)患者不要立即除去壓迫球，先將彈力繃帶放松，重新輕輕固定，待回到家（約0.5h）后去除壓迫球，以防途中不小心撞擊到穿刺點(diǎn)引起再出血。

2 并發(fā)癥及護(hù)理

2.1 感染

2.1.1 原因：（1）操作者無(wú)菌觀念不強(qiáng)，穿刺針污染或穿刺部位消毒不嚴(yán)格。（2）壓迫不當(dāng)致周?chē)[或假性動(dòng)脈瘤形成。

2.1.2處理：立即停止使用內(nèi)瘺，局部用酒精濕敷，嚴(yán)重者全身應(yīng)用抗生素。

2.2 動(dòng)脈瘤

2.2.1 原因：（1）反復(fù)同一部位穿刺使血管壁受損，彈性減弱。（2）穿刺技術(shù)差，血液反復(fù)外滲，形成血腫。（3）過(guò)早使用新瘺。

2.2.2 處理：較小的動(dòng)脈瘤，可用彈性繃帶輕壓并保護(hù)，禁止穿刺動(dòng)脈瘤部位，若動(dòng)脈瘤逐漸擴(kuò)大有破裂的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)給予手術(shù)切除。

3 教會(huì)患者及家屬自我監(jiān)測(cè)及護(hù)理

3.1 自我監(jiān)測(cè) 應(yīng)教會(huì)患者及家屬學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)瘺管吻合口有無(wú)震顫，發(fā)現(xiàn)瘺管疼痛、出血，感染及震顫消失應(yīng)立即來(lái)院診治。囑患者禁止在造瘺側(cè)肢體上測(cè)血壓、輸液、抽血、靜脈注射等［4］。

3.2 自我護(hù)理 囑患者衣袖應(yīng)寬松、瘺側(cè)手臂勿負(fù)重、受壓。在冬季建議家屬在患者的毛衣和棉衣袖（瘺側(cè)）下方加拉鏈，便于透析時(shí)穿刺及保暖。囑患者透析前清潔瘺側(cè)皮膚，透析后穿刺部位勿接觸水，以免感染及出血。囑患者在透析24～48h后局部適當(dāng)行濕熱敷或擦喜療妥等，促進(jìn)血液循環(huán)、滲血吸收、組織再生。

3.3 自我測(cè)血壓 最好自備血壓計(jì)1臺(tái)，根據(jù)血壓調(diào)整降壓藥用量，并嚴(yán)格控制攝入水量，因血壓過(guò)低或脫水過(guò)多易引起內(nèi)瘺閉塞。

4 體會(huì)

通過(guò)近年來(lái)對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用與觀察，掌握正確的穿刺技巧與護(hù)理要點(diǎn)，以及教會(huì)患者及家屬如何進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)和正確的護(hù)理，可延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，減少內(nèi)瘺閉塞現(xiàn)象的發(fā)生，保證血液透析的充分性，提高了透析患者的生存質(zhì)量。

［1］白福香.血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺85例的護(hù)理［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（13）：103-104.

［2］何長(zhǎng)民，張訓(xùn)，閔志廉，等.腎臟替代治療學(xué)［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999：44.

［3］馬鴻杰，劉梅.臨床血液透析學(xué)［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2001：73-80.

［4］陳玉玉，王琴，張艷芳.血液透析患者血管通路-動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2008，6（19）：171-172.

（收稿 2010-02-28）

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1007-8991（2010）02-0106-02