張翠花,于德順

妊娠婦女對甲型H1N1流感病毒的防治已經(jīng)引起關(guān)注。美國疾病控制和預(yù)防中心來自13個州的34例妊娠合并甲流的孕婦的報告,其中11例收入院治療,1例死亡[1]。我院2009年10月收住1例妊娠合并甲型H1N1流感重癥型病人,搶救成功,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人,女,23歲,妊娠33周,咳嗽、氣喘 3 d,伴發(fā)熱 1 d,于20 09年11月15日入院。入院查體:體溫38.5℃,脈搏122/min,呼吸 54/min,血壓 155/37 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),病人意識清楚,肥胖,精神差,面色蒼白,端坐呼吸、呼吸急促,心率快、律齊,未聞及雜音,雙肺呼吸音粗,腹部膨隆,無壓痛、反跳痛,胎心160/min,雙下肢水腫(++)。入院診斷:甲型H1N1危重型、雙肺肺炎、心功能不全、急性呼吸窘迫綜合征,妊娠33周。入院后給予全面罩無創(chuàng)呼吸機(jī)。第2日病人出現(xiàn)下腹墜痛,陰道有少量血性分泌物,胎心126/min,宮縮40 s/51 min,考慮先兆早產(chǎn)。此后胎心逐漸減慢至消失。隨給予終止妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室經(jīng)心電監(jiān)測、重癥護(hù)理、呼吸機(jī)輔助呼吸給氧、抗病毒、消炎,保護(hù)重要臟器功能,糾正水電解質(zhì)紊亂和凝血功能障礙、抗貧血等支持對癥,預(yù)防并發(fā)癥等治療。住重癥監(jiān)護(hù)室第3周生命體征平穩(wěn),脫離呼吸機(jī),拔除各種管道后安全轉(zhuǎn)入感染科隔離病房繼續(xù)治療。又經(jīng)過1周多抗炎抗病毒調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡,保護(hù)心肌、抗貧血等對癥治療病人于2009年12月18日痊愈出院,出院時各項實驗室檢查恢復(fù)正常,共住院32 d。

2 病人用藥種類和用途

奧司他韋、蓮花清溫膠囊,治療甲型H1N1流感病毒;頭孢哌酮舒巴坦、莫西沙星抗炎;果糖二磷酸鈉保護(hù)心肌;烏司他丁抑制體內(nèi)炎性介質(zhì)分泌;毒毛旋花子甙K強(qiáng)心;呋塞米利尿;多巴胺、多巴酚丁胺維持血壓平穩(wěn)改善心功能;氨溴索平喘;碳酸氫鈉、精氨酸糾正酸、堿中毒;氯化鉀糾正低鉀;去白懸浮濃紅細(xì)胞糾正貧血;人血白蛋白、人免疫球蛋白、血漿支持治療;還原谷胱甘肽保肝;氨基酸維生素補(bǔ)充能量;低分子肝素鈉改善凝血障礙;雙岐三聯(lián)活菌膠囊、奧美拉唑保護(hù)胃腸功能。

3 護(hù)理

3.1 呼吸系統(tǒng) 病人使用全面罩無創(chuàng)正壓通氣,感覺不適,煩燥,無法忍受。應(yīng)盡量與病人充分交流,告知其作用、目的,及時調(diào)整各設(shè)置參數(shù),幫助其正確對待所出現(xiàn)的癥狀,消除恐懼感,直至其耐受,加強(qiáng)人機(jī)同步性[2]。生命體征仍不平穩(wěn),緊急情況下應(yīng)用有創(chuàng)正壓通氣。連接簡易呼吸器,病人生命體征仍無法改善時,可使用同步觸發(fā)較好的呼吸機(jī),選擇同步性能較好的模式壓力支持通氣+呼氣末正壓,以保證病人有效的呼吸,是搶救成功的關(guān)健。病人經(jīng)口氣管插管持續(xù)呼吸機(jī)使用192 h,應(yīng)做好口腔護(hù)理、氣管插管護(hù)理,每日更換清潔膠布固定,并用寸帶固定牢,防止脫出。隨時吸痰,保持呼吸道通暢,吸痰前給病人一次純氧,避免吸痰時缺氧。認(rèn)真記錄呼吸機(jī)的模式及各參數(shù)值,并根據(jù)病情變化及時慎重調(diào)整各參數(shù)值,保證呼吸機(jī)各條管路通暢,位置合適,避免脫落堵塞,及時清除管路的積水,以保證呼吸機(jī)的正常運轉(zhuǎn),掌握撤機(jī)指證。拔出氣管導(dǎo)管前15 min,靜脈點滴地塞米松5 mg,防止導(dǎo)管與氣管壁粘連,并在無創(chuàng)呼吸機(jī)和雙鼻導(dǎo)管吸氧之間交替穩(wěn)妥使用,使病人耐受,能適應(yīng)度過至生命體征平穩(wěn)。

3.2 中心靜脈置管護(hù)理 為病人右鎖骨下行中心靜脈置管,植入深度為14 cm,每班應(yīng)認(rèn)真觀察植入的深度及周圍皮膚有無紅腫、滲液,及時更換無菌貼膜,每周兩次。實施正壓封管,保證中心靜脈導(dǎo)管通暢,能有效的實施搶救和監(jiān)測中心靜脈壓,為保證病人生命體征平穩(wěn),保護(hù)心功能,有效的控制輸入液體的速度和液體的入量,提供可靠的數(shù)值。

3.3 剖宮產(chǎn)護(hù)理 病人剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)觀察其陰道出血量、子宮復(fù)舊是否良好,腹部切口輔料是否干燥,有無滲血等情況,做好病人心理護(hù)理,加強(qiáng)營養(yǎng)知識指導(dǎo),病情允許增加奶類、魚貝類、豆類食品的比例,控制高脂、高糖飲食,注重動物性食品攝入,補(bǔ)充葉酸、鈣,使其積極配合,盡快恢復(fù)健康。

3.4 留置胃管護(hù)理 做好胃管鼻飼護(hù)理,正確鼻飼藥物和營養(yǎng)液,保護(hù)好病人的胃腸功能,保證其營養(yǎng)的攝入,有利于盡早康復(fù)。

3.5 留置尿管護(hù)理 記錄每小時尿量、顏色,為觀察病人心腎功能提供可靠的臨床指標(biāo)。如果病人每小時尿量<30 mL/h,應(yīng)告知醫(yī)生,遵醫(yī)囑增加輸液量,使用利尿劑,保護(hù)腎功。如果病人尿量>50 mL/h,應(yīng)控制輸液入量,減輕心臟負(fù)荷。拔出尿管前2 h夾畢1次,以恢復(fù)膀胱功能。做好消毒更換工作,避免醫(yī)院感染發(fā)生。讓病人清潔、舒適,防止壓瘡發(fā)生。

3.6 注意事項 ①認(rèn)真執(zhí)行“三查八對”,保證用藥的準(zhǔn)確性。觀察用藥后病人的生命體征變化和藥物的不良反應(yīng)。對各種搶救藥物名稱、劑量、性能、用途要熟悉,以便及時糾正病人出現(xiàn)的病理狀態(tài)。②正確使用靜脈輸液泵、微量靜脈注射泵,根據(jù)病情隨時調(diào)整靜脈用藥和液量,熟悉掌握心電監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)的使用。③區(qū)域布局合理,認(rèn)真做好防護(hù)工作,病人的分泌物、醫(yī)用垃圾、生活垃圾、醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)用物,按感染性醫(yī)療廢物、雙層黃色塑料袋密封,并貼好標(biāo)簽。做好每日兩次,每次1 h監(jiān)護(hù)室通風(fēng)、換氣、消毒。保證室內(nèi)空氣清新,溫度、濕度適宜,防止工作人員被傳染,注意適時調(diào)整護(hù)理人員的工休時間,保障護(hù)理工作正常運轉(zhuǎn)。④認(rèn)真書寫各項護(hù)理文書,準(zhǔn)確記錄24 h出入量,為醫(yī)師提供準(zhǔn)確可靠的用藥指標(biāo)。⑤病人心功能不全,雙肺肺炎,體位的改變,對其生命體征有敏感的變化。所以在做口腔護(hù)理、會陰護(hù)理、翻身、叩背、更換床單、被單等護(hù)理時,動作要輕,幅度要小,避免因體位的改變幅度大,增加其危險性。

[1]孫偉杰.妊娠期婦女 2009H1N1流感病毒感染——來自美國的報道[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2009,12(6):462.

[2]羅祖金,詹慶元.家庭無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病的臨床操作[J].中國實用內(nèi)科雜志,2009,11:69.