郭 強(qiáng) 宋海良 李智慧

廣東東莞市大朗醫(yī)院 東莞 523770

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡膽囊切除術(shù) （LC）已被認(rèn)為是治療膽囊良性疾病的 “金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著微創(chuàng)腹腔鏡設(shè)備的高速發(fā)展和技術(shù)的成熟，已往列為腹腔鏡禁忌證的急性膽囊炎也在廣大的外科醫(yī)生中探索開(kāi)展。但手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、術(shù)中各種情況的處理，如何避免毗鄰組織器官的損傷等并發(fā)癥以及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的條件等都存在廣泛的爭(zhēng)議。2000-09～2009-09我們共實(shí)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（1aparoscopic cholecystectomy，LC）1552 例，其中急性結(jié)石性膽囊炎患者132例（8.5%）?，F(xiàn)就腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的的體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組132例，男58例，女74例，年齡21～70歲，平均41.7歲，均為急性結(jié)石性膽囊炎，膽絞痛發(fā)作至入院 6h～12d。體溫 37℃以下 20 例，37.1～38℃ 82 例，38.1～39℃ 25 例，超過(guò) 39.1℃ 5 例。血 WBC 正常 23 例，（10～20）×l09／L 93 例，超過(guò) 20×109／L 16 例。結(jié)石性膽囊炎診斷均經(jīng)術(shù)前B超、手術(shù)及術(shù)后病理證實(shí)。

1.2 腹腔鏡手術(shù)過(guò)程 全麻下采用“三孔法”或“四孔法”，病人頭高腳低向左側(cè)傾斜30°。人工氣腹壓力維持在12～15 mmHg；96例分離膽囊三角前膽囊穿抽膽汁減壓，解剖分離膽囊三角，確認(rèn)膽囊管后，用鈦夾鉗夾并斷離膽囊管，用鈦夾鉗夾并切斷膽囊動(dòng)脈，電切剝離并切除膽囊；檢查無(wú)明顯出血及膽漏，取出膽囊，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

本組132例，120例完成LC，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹12例；LC完成手術(shù)時(shí)間40～120min，平均60min；住院時(shí)間 4～21d，平均7d。術(shù)后均放置腹腔引流管，3～5d后拔除。本組無(wú)死亡病例，均無(wú)膽管損傷、鄰近器官（胃、十二指腸等）損傷及大出血等并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)膽漏4例，未作特殊處理，放置腹腔引流管1～3周后自愈拔管，并發(fā)切口感染1例，經(jīng)換藥后治愈。術(shù)后病檢：急性單純性膽囊炎86例；急性化膿性膽囊炎35例，急性壞疽性膽囊炎11例。

3 討論

膽囊急性炎癥期一般都具備有膽囊腫大、張力高，膽囊壁水腫，組織脆；膽囊與周?chē)M織廣泛性粘連，膽囊及膽囊三角區(qū)正常的解剖層次和結(jié)構(gòu)消失，手術(shù)分離較困難等病理特點(diǎn)。使手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增大，造成腹腔鏡膽囊切除術(shù)不能完成而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療，強(qiáng)行腹腔鏡手術(shù)可能造成醫(yī)源性膽道損傷等嚴(yán)重后果。因此適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)、合理的手術(shù)操作以及必要的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)是膽囊急性炎癥期手術(shù)治療安全有效的保證。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 Madan等［1］認(rèn)為早期急性膽囊炎由于膽囊壁漿膜下疏松組織內(nèi)水腫明顯，反使膽囊壁與肝床更易剝離而便于手術(shù)，如果等待炎癥消退，接下來(lái)的血管再生和纖維化使得膽囊壁更難剝離，且炎癥早期階段一般不易波及Calot三角，而后期炎癥導(dǎo)致粘連瘢痕形成，使這個(gè)危險(xiǎn)區(qū)域解剖異常，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。雖然絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為急性結(jié)石性膽囊炎宜“早期”行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，且有人將發(fā)病后72h內(nèi)手術(shù)視為最佳時(shí)機(jī)，但迄今尚無(wú)公認(rèn)的早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者將癥狀發(fā)作后48h或72h內(nèi)手術(shù)稱(chēng)為早期手術(shù)，也有學(xué)者甚至將于癥狀發(fā)作后7d內(nèi)行腹腔鏡手術(shù)定義為早期手術(shù)［2］。我們認(rèn)為，疾病發(fā)作時(shí)間作為手術(shù)時(shí)機(jī)的重要因素之一，不能單純以發(fā)病時(shí)間來(lái)斷定膽囊病變的程度，從而決定手術(shù)與否，而是要結(jié)合病人的癥狀、體征、輔助檢查以及個(gè)體差異、年齡、伴隨疾病情況等綜合考慮。因此，急性結(jié)石性膽囊炎患者手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)綜合考慮發(fā)病時(shí)間、癥狀、體征、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊壁厚度、年齡、伴隨疾病、非手術(shù)治療效果等因素：（1）發(fā)病時(shí)間在7d以?xún)?nèi)，入院時(shí)癥狀，體征不重，復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍，復(fù)查膽囊壁厚度＜0.5cm，非手術(shù)治療效果好，考慮此次膽囊炎癥不重，且間歇期有再發(fā)膽囊炎，繼發(fā)性膽管結(jié)石和胰腺炎的危險(xiǎn)，因此留院早期手術(shù)。（2）入院時(shí)癥狀、體征重，體溫≥38.0℃和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（≥15.0×109/L），經(jīng)非手術(shù)治療24～48h無(wú)效且病情惡化者實(shí)施急診手術(shù)?？上刃懈骨荤R探查并試行膽囊切除，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。本組病例中有22例類(lèi)似患者，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹12例。臨床工作中，大部分病人及家屬要求并選擇腹腔鏡試行手術(shù)治療。⑶對(duì)反復(fù)發(fā)作，此次發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，入院時(shí)癥狀、體征重，復(fù)查膽囊壁厚度≥0.5cm，經(jīng)非手術(shù)治療緩解后出院，待炎癥消退6～8周后再行擇期LC。（4）對(duì)老年人急性結(jié)石性膽囊炎，由于一般營(yíng)養(yǎng)狀況差，身體的生理功能和抗病能力相應(yīng)降低，控制感染能力差，對(duì)炎癥的應(yīng)激反應(yīng)較差，起病急，進(jìn)展快，應(yīng)在有效合理的圍手術(shù)期處理的前題下，盡早手術(shù)治療。王曉年，張箭平等［3-4］研究也支持上述處理，認(rèn)為：急性膽囊炎發(fā)病后1周內(nèi)均可進(jìn)行安全的膽囊切除手術(shù)。病程超過(guò)1周者宜采取保守治療，6～8周后行擇期手術(shù)。本組病例均無(wú)膽管損傷和鄰近器官（胃、十二指腸等）損傷及大出血等并發(fā)癥。本組并發(fā)膽漏 4 例（3.0%℅，4/132），切口感染 1 例（0.7%，1/132）例。而國(guó)內(nèi)劉國(guó)禮［5］報(bào)道腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥總發(fā)生率為0.71℅，Kalser［6］報(bào)告美國(guó)開(kāi)腹膽囊切除的并發(fā)癥為2%～5%。

3.2 合理的手術(shù)操作 由于膽囊急性炎癥期的病理特點(diǎn)，術(shù)者需要具備豐富的腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)及開(kāi)腹肝膽手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。術(shù)中操作需要嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致及耐心的操作。膽囊急性炎癥期絕大多數(shù)患者膽囊張力高，術(shù)中鉗夾困難，可經(jīng)膽囊底穿刺減壓，以利術(shù)中操作，本組72.7%（96/132）行膽囊減壓。膽囊三角的分離按照從膽囊頸到膽囊管方向、從膽囊后三角到前三角方向的原則分離。對(duì)于膽囊三角炎癥較重或解剖不清者可用吸引器、彎鉗等鈍性分離，不可盲目電凝，術(shù)中可多次旋轉(zhuǎn)鏡頭，多角度了解肝門(mén)部解剖。對(duì)于膽囊三角分離確實(shí)困難者，可試行順行分離并膽囊切除，過(guò)程中謹(jǐn)記膽囊三角解剖，必要時(shí)膽囊管可結(jié)扎或套扎處理。本組病例中6例順行膽囊切除，其中3例膽囊管套扎。對(duì)于膽囊三角已處理，但膽囊切除仍然非常困難者可行膽囊大部分切除，保留少許肝面膽囊壁并電凝燒灼破壞其黏膜。所有膽囊急性炎癥期的手術(shù)病人均應(yīng)常規(guī)文氏孔放置腹腔引流管，術(shù)后密觀引流液的變化。本組病例中，引流管流出膽汁者5例，膽汁引流高峰期100～400ml/d，我們考慮為迷走膽管漏或膽囊管殘端處理不佳而膽漏。出現(xiàn)膽漏時(shí)不必立即再次手術(shù)治療，需要再次觀看手術(shù)錄相，查找可能的膽漏原因。如病人無(wú)黃疸、無(wú)高熱，腹部癥狀局限在右上腹，可密觀病情變化并加強(qiáng)抗炎、支持治療，通暢引流，病人均可出現(xiàn)膽漏減少直至痊愈。若出現(xiàn)黃疸、高熱或廣泛性腹部癥狀則需再次手術(shù)治療。

3.3 及時(shí)和必要的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù) 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療是確保病人手術(shù)安全的重要措施之一。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)技術(shù)的愈加成熟和腹腔鏡設(shè)備的愈加先進(jìn)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率也呈下降之勢(shì)。但在膽囊急性炎癥期的腹腔鏡手術(shù)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率則較高，本組病例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率達(dá)9%（12/132）。結(jié)合本組病例我們的經(jīng)驗(yàn)是：有以下情況須及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)：（1）難以控制的出血或嚴(yán)重的滲血。（2）發(fā)現(xiàn)或可凝有膽管、腸管損傷。（3）嚴(yán)重的膽囊三角及膽囊周?chē)装Y和粘連而使術(shù)者無(wú)法進(jìn)一步手術(shù)操作。（4）無(wú)法辨認(rèn)的異常解剖關(guān)系。

［1］ Madan AK，Aliabadi-Wahle S，Tesi D，et a1.How early is early laparoscopic treatment of acute cholecystitis［J］.Am J Surg，2002，1 83（3)：232-236.

［2］ Johansson M，Thune A，Blomqvist A，et al.Management of Acute cholecystitis in the laparoscopic era：results of a prospective，randomized clinical tria l ［J］.JGastrointest Surg，2003，7：642-645.

［3］王曉年.老年急性膽囊炎的外科治療體會(huì)［J］.肝膽外科雜志，2003，11（3)：218-219.

［4］張箭平，施維錦.急性結(jié)石性膽囊炎手術(shù)時(shí)機(jī)的探討［J］.肝膽胰外科雜志，2002，14（1)：33-35.

［5］劉國(guó)禮.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的現(xiàn)狀與展望［J］.肝膽胰外科雜志，2000，12（1)：1-2.

［6］ Kalser SC.National institutes of Health Consensus Development Conference Statementon Gallstones and Laparoscopic Cholecystectomy［J］.Am JSurg，1993，165：390.

（收稿 2009-10-26）

（English Corrected By Sachin)