常繼斌

河南安陽縣直醫(yī)院骨科 安陽 455000

肱骨干骨折是臨床上比較常見的損傷，保守治療方法包括手法復(fù)位、小夾板或肩8字石膏外固定等。保守治療帶來的關(guān)節(jié)功能障礙不可避免，而采用鋼板螺釘固定，骨折周圍血運破壞重，影響骨折愈合，易造成醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷、內(nèi)固定物疲勞斷裂、再骨折、延遲或不愈合等并發(fā)癥。我院自2004-06～2008-05采用自鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折33例，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 33例，男 28例，女 5例，年齡 21～65歲，平均32.3歲，交通事故傷 19例，摔傷 6例，重物砸傷 4例，其他傷4例。均為新鮮骨折。合并橈神經(jīng)損傷5例。閉合骨折30例，開放性骨折3例。骨折部位：肱骨上1/3段8例，中段20例，下1/3段5例。骨折按AO分類：A型8例，B型19例，C型6例。3例開放性骨折急診手術(shù)，閉合骨折手術(shù)時間為傷后 2h～15d，平均 5.5d。

1.2 手術(shù)方法 臂叢麻醉或全麻，患者平臥位，墊高肩部。如行閉合復(fù)位（本組8例），在肩峰至肱骨大結(jié)節(jié)頂端表面作長2～3cm的切口，分開三角肌，顯露大結(jié)節(jié)，確定進(jìn)釘點。進(jìn)釘點位于肱骨大結(jié)節(jié)頂端內(nèi)側(cè)0.5cm處。骨錐打開髓腔，用髓腔擴大器插入骨髓腔，在C型臂X線機下閉合復(fù)位，依次擴髓，順行插入國產(chǎn)遠(yuǎn)端分叉自鎖髓內(nèi)釘，使內(nèi)芯盡可能大的分叉，瞄準(zhǔn)器下固定近端鎖釘，擰入尾釘。如行切開復(fù)位（本組25例），則根據(jù)骨折斷端位置作小切口暴露骨折端，對合并橈神經(jīng)損傷的患者要探查橈神經(jīng)，骨折復(fù)位滿意后進(jìn)行置入髓內(nèi)釘?shù)牟僮?。注意釘尾不得高出肱骨大結(jié)節(jié)平面，以免影響肩關(guān)節(jié)的活動。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后前臂吊帶懸吊固定3～4周，2d后開始進(jìn)行肩、肘關(guān)節(jié)的被動活動及前臂和手腕的主動運動，5d后逐漸增加肩肘關(guān)節(jié)的主動運動，避免上肢懸提重物。1年后根據(jù)骨折愈合情況去除內(nèi)固定物。

2 結(jié)果

本組均獲隨訪，隨訪時間12～48個月，平均26.5個月。骨折臨床愈合時間3～8個月，平均4.6個月。無骨折延遲愈合或不愈合，無斷釘，退釘，感染等并發(fā)癥。2例釘尾留出過長，術(shù)后肩部疼痛，外展受限。5例合并橈神經(jīng)損傷患者，術(shù)中見均為橈神經(jīng)挫傷，3～6個月內(nèi)均自行恢復(fù)。肩肘關(guān)節(jié)功能按Neer評定標(biāo)準(zhǔn)［1］評價，優(yōu)：肩關(guān)節(jié)外展及肘關(guān)節(jié)伸屈活動在150°以上；良：肩關(guān)節(jié)外展及肘關(guān)節(jié)伸屈活動在 120°～150°；差：兩者均<90°。本組優(yōu)21例，良10例，差2例，優(yōu)良率93.9%。

3 討論

肱骨干骨折是一種常見骨折，因肱骨干肌肉附著點多，應(yīng)力環(huán)境復(fù)雜，易發(fā)生骨折延遲愈合和不愈合。非手術(shù)治療肱骨干骨折需要長期制動，易引起肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)的活動障礙，因而非手術(shù)治療肱骨干骨折已逐漸減少。外固定架固定治療肱骨干骨折創(chuàng)傷相對小，手術(shù)簡單，但因為外固定架的固定針需穿過肌肉，對肩和肘關(guān)節(jié)功能有一定影響，而且固定的強度不夠，所以僅適用于嚴(yán)重的開放性骨折。鋼板螺釘固定時骨折周圍血運破壞重，影響骨折愈合，而且要跨越橈神經(jīng)固定，增加了橈神經(jīng)損傷的機會，二次取內(nèi)固定物時也易損傷橈神經(jīng)［2］。應(yīng)用普通矩形釘、梅花針?biāo)鑳?nèi)固定，不能起到防旋及斷端加壓的作用，骨不愈合率高，目前臨床上已基本不再使用。交鎖髓內(nèi)釘具有良好的抗拉伸剛度，其抗軸向壓縮、抗彎曲和抗扭轉(zhuǎn)等性能均優(yōu)于加壓鋼板，對骨折遠(yuǎn)近端鎖定達(dá)到堅強的固定，提高了骨折的愈合率，應(yīng)用逐漸增多。但鎖釘過程比較繁鎖，特別是遠(yuǎn)端鎖釘，有時置入困難，且有損傷血管、神經(jīng)的風(fēng)險。自鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端無鎖釘，分叉自鎖，有效防止遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)，減少應(yīng)力遮擋，有利于骨折愈合，能有效地減少手術(shù)創(chuàng)傷及時間［3］。自鎖髓內(nèi)釘采用內(nèi)芯螺紋推進(jìn)，遠(yuǎn)端側(cè)翼自鎖原理，尤其適合于肱骨干骨折的固定。因為肱骨的生理承重力不如股骨和脛骨大，自鎖釘能滿足穩(wěn)定肱骨骨折斷端的要求［4］。

自鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折的優(yōu)點：（1）遠(yuǎn)端自鎖髓內(nèi)釘剛度相對較低，富有彈性，能減少由于鋼板內(nèi)固定造成的骨折端應(yīng)力遮擋，且為中軸固定，避免了偏心固定出現(xiàn)的扭轉(zhuǎn)剪應(yīng)力，有利于骨折愈合。（2）具有切口小，骨膜剝離少，軟組織損傷輕的特點，最大限度地保證了骨折愈合所需的血供。（3）和鋼板螺釘固定相比，減少了醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的幾率。（4）遠(yuǎn)端無鎖釘，操作簡便，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短。（5）取釘快捷、安全。（6）術(shù)后即可功能鍛煉，利于消腫，改善血運，減少功能受限。本組33例，骨折全部愈合，肩肘關(guān)節(jié)功能按Neer評定標(biāo)準(zhǔn)評價，優(yōu)良率達(dá)93.9%。但是順行插釘技術(shù)治療肱骨干骨折也存在不足，如近端鎖釘對肩關(guān)節(jié)撞擊，釘尾對肩峰下撞擊，術(shù)中肩袖損傷或未能良好修復(fù)和手術(shù)時傷及肱骨頭關(guān)節(jié)面，術(shù)中損傷岡上肌肌腱及肩峰下滑囊等。這將會引起肩關(guān)節(jié)活動受限及疼痛。本組2例患者的肩關(guān)節(jié)功能評定為差。

應(yīng)用自鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折的注意事項：（1）手術(shù)前應(yīng)在正側(cè)位X線片上仔細(xì)測量肩峰到肱骨外髁的距離，估測髓內(nèi)釘長度，測量肱骨髓腔，估測髓內(nèi)釘?shù)闹睆酱笮?。?）順行插釘?shù)乃鑳?nèi)釘分叉最好是位于肱骨遠(yuǎn)端髓腔變扁處，這樣才能最有效控制旋轉(zhuǎn)，但髓內(nèi)釘也不能過長，否則可導(dǎo)致肱骨遠(yuǎn)端的劈裂。（3）三角肌切口勿＞4～5cm，以免損傷腋神經(jīng)，應(yīng)避免損傷肩袖，釘尾埋入肱骨頭皮質(zhì)下0.5cm，，如釘尾外露，可直接影響肩關(guān)節(jié)功能。（4）閉合復(fù)位固定應(yīng)在C臂X線透視下進(jìn)行，對于閉合復(fù)位困難者不要盲目多次復(fù)位，以免損傷橈神經(jīng)。（5）近端均需使用鎖定螺釘，以免髓內(nèi)釘?shù)慕嘶贫矒艏珀P(guān)節(jié)，同時要注意，在插入導(dǎo)鉆鉆孔時盡量避免穿透內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，否則易損傷腋動、靜脈和腋神經(jīng)。（6）術(shù)前有橈神經(jīng)癥狀者，切開復(fù)位的同時需探查橈神經(jīng)。（7）主釘進(jìn)釘點位于肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)與肱骨頭關(guān)節(jié)面邊緣之間，不能損傷肱骨頭關(guān)節(jié)面軟骨，否則術(shù)后易形成創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎。（8）術(shù)中重視肩袖的修補。肩袖損傷易引起肩部疼痛，故進(jìn)針時要精細(xì)切開肩袖，術(shù)后一定要完全縫合肩袖。

綜上所述，自鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折具有損傷小、固定可靠、并發(fā)癥少、骨折易愈合等優(yōu)點，臨床療效滿意，是治療肱骨干骨折的理想內(nèi)固定方法。

［1］ Neer CS.Displaced proximal humeral fracture.I.classification and evaluation［J］.JBone Joint Surg （Am），1970，52：1077-1089.

［2］黃沛彥，安智全，曾炳芳.交鎖髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定治療肱骨中下段骨不連的比較［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9（6）：590-591.

［3］林國發(fā)，吳志斌，羅宏杰.分叉交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折 32 例［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（6）：615-616.

［4］姜泳，姬常功，位學(xué)東.旋入式自鎖髓內(nèi)釘在肱骨骨折治療中的應(yīng)用［J］.臨床骨科雜志，2008，11（4）：375.

（收稿 2009-09-26）