王海燕,陳愛華,宋 珺,馬紅巖

鼻咽纖維血管瘤是發(fā)生于鼻咽腔的良性腫瘤,由于其血運(yùn)極為豐富,常侵犯蝶竇、篩竇、翼腭窩及顳下窩、眼眶、甚至前中顱窩等顱底結(jié)構(gòu),手術(shù)切除十分困難。近年來,由于鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,早期腫瘤全切率大為提高,同時(shí)并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率減少。但是侵犯顱內(nèi)的晚期腫瘤,各種手術(shù)入路創(chuàng)傷巨大且復(fù)發(fā)率高,相關(guān)護(hù)理難度大,護(hù)理過程復(fù)雜。我科在開展了300多例經(jīng)顱眶入路治療前中顱底腫瘤的基礎(chǔ)上,回顧分析其中16例侵犯前中顱窩的鼻咽纖維血管瘤病人的臨床資料。報(bào)告如下。

1 臨床資料

1999年3月—2008年7月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院神經(jīng)外科和頭頸外科及耳鼻喉科手術(shù)治療16例侵犯前中顱底的鼻咽纖維血管瘤病人;均為男性,年齡10歲～21歲,平均16歲。16例病人中有4例經(jīng)外院治療后復(fù)發(fā):1例經(jīng)局部注射硬化劑,1例經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療,2例經(jīng)血管栓塞治療。臨床表現(xiàn):鼻塞 15例,鼻出血 8例,鼻咽部腫物6例,視力下降5例,頜面部畸形2例,患側(cè)面部麻木2例。病人入院常規(guī)檢查包括頭顱M R、鼻竇CT(水平、冠掃及增強(qiáng)對比)、數(shù)字減影血管造影(DSA),其中4例經(jīng)鼻鏡取活檢。影像學(xué)檢查16例病人腫瘤均侵犯鼻咽腔、蝶竇、篩竇、翼腭窩及顳下窩,另外侵犯前顱窩7例、中顱窩12例、眼眶及上頜竇各 9例;冠狀及水平掃描腫瘤形態(tài)呈蝶形,內(nèi)側(cè)部分位于鼻咽腔及蝶篩竇,外側(cè)部分位于翼腭窩及顳下窩、中顱窩、眼眶及上頜竇,中間連接部分為腫瘤突破翼突部位。腫瘤徑線為5.8 cm～9.1 cm,平均6.9 cm。數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)顯示腫瘤均由同側(cè)頸外動脈供血,11例同側(cè)頸內(nèi)動脈、6例對側(cè)頸外動脈參與供血。16例病人行18次手術(shù)。對9例病人術(shù)前(2 d～3 d)進(jìn)行同側(cè)上頜動脈栓塞;16例病人均經(jīng)顱眶入路切除腫瘤,其中5例聯(lián)合顱面入路。2例在第1次顱眶入路切除腫瘤時(shí)蝶竇內(nèi)殘余腫瘤,術(shù)后第15天和手術(shù)3個(gè)月后經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除殘余腫瘤。結(jié)果:腫瘤全切除12例,近全切除4例(2例為蝶竇部分遺漏腫瘤,其中1例2周后2次經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除殘余腫瘤,另 1例術(shù)后 3個(gè)月復(fù)查 MRI蝶竇內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā),經(jīng)鼻內(nèi)鏡予以切除;1例因在外院多次行腫瘤注入硬化劑治療,腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)粘連緊密,眶尖海綿竇部分不易分離,殘余腫瘤隨訪3年無復(fù)發(fā)跡象;1例二次手術(shù)病人術(shù)中見解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,無法全切除)。術(shù)后隨訪到9例病人(72%),時(shí)間2個(gè)月至6年,平均3年。術(shù)后鼻塞、鼻出血、視力下降的癥狀全部改善,4例面部隆起無變化,面部麻木1例加重,1例改善。術(shù)后無死亡、昏迷、癱瘓、顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥;傷口感染1例;顱面聯(lián)合入路中2例術(shù)后硬腭瘺。復(fù)發(fā)1例。

2 護(hù)理

鼻咽纖維血管瘤是鼻咽部的良性腫瘤,約占頭頸部腫瘤的0.5%。病人幾乎均為男性青少年,因此亦稱為青少年鼻咽纖維血管瘤。目前認(rèn)為腫瘤起源于鼻咽頂側(cè)后壁蝶腭孔附近。早期腫瘤生長于鼻咽腔,可侵犯鄰近的蝶篩竇,晚期腫瘤蝶腭孔處突破蝶骨翼突板向外側(cè)發(fā)展,侵犯翼腭窩、顳下窩、上頜竇、眼眶、中顱窩及海綿竇等結(jié)構(gòu),甚至可以包繞頸內(nèi)動脈。早期腫瘤的主要表現(xiàn)為鼻塞、鼻出血及鼻咽部腫物;晚期腫瘤向外發(fā)展產(chǎn)生相應(yīng)的表現(xiàn),包括視力下降、突眼、面部麻木、頜面部隆起;疼痛均不明顯。

2.1 術(shù)前護(hù)理 鼻腔反復(fù)陣發(fā)性大出血是本病的突出癥狀,前后鼻腔堵塞給病人帶來了極大的痛苦。8例病人住院后仍有不同程度鼻腔出血,此時(shí)病人及家屬均處于驚恐、焦慮狀態(tài)。護(hù)士邊安慰病人,邊協(xié)助醫(yī)生止血。對有既往手術(shù)史者,主動介紹本科醫(yī)療師資力量及手術(shù)成功的經(jīng)驗(yàn),減少病人的顧慮。對5例需要鼻側(cè)切開徑路手術(shù)者則曉之以理,講明手術(shù)切除是治療該病的有效手段,請病人權(quán)衡生命與容貌的利害,取得了病人的配合。

2.2 術(shù)中配合 近來對于早期腫瘤經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路切除腫瘤的報(bào)告較多[1-4],一致認(rèn)為其有創(chuàng)傷小、出血少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。對于晚期腫瘤,尤其是侵犯顱內(nèi)的腫瘤,盡管采取包括經(jīng)面部切口鼻側(cè)切入路、經(jīng)中顱底入路、甚至經(jīng)顱面聯(lián)合入路等操作復(fù)雜、創(chuàng)傷極大的手術(shù)方法,文獻(xiàn)報(bào)告復(fù)發(fā)率高[5,6]。經(jīng)顱眶入路能充分顯露中顱窩、眶尖及海綿竇等重要結(jié)構(gòu)[7],治療有效。術(shù)中由于手術(shù)時(shí)間長,病人長期保持同一體位,容易導(dǎo)致壓瘡等發(fā)生。術(shù)中護(hù)理要做好防護(hù),備防護(hù)棉墊,局部貼減壓膜,減少擠壓,避免局部壓紅。術(shù)中控制輸液速度及輸液量,防止輸液過快、過多導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)加重。術(shù)中注意觀察尿量,尤其是在使用甘露醇等脫水劑時(shí),要及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生關(guān)注尿量的改變和腎功能。

2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后24 h觀察生命體征、意識及瞳孔的變化,觀察傷口滲血和滲液情況。全身麻醉術(shù)后病人回病房,每30 min監(jiān)測生命體征 1次并記錄,吸氧2 L/min～3 L/min。病人麻醉清醒后抬高床頭,以利于靜脈血回流,緩解腦組織水腫,降低顱內(nèi)壓。觀察視力障礙、突眼及面部麻木的恢復(fù)情況。術(shù)中行氣管切開者,術(shù)后及時(shí)吸出套管內(nèi)分泌物,保持呼吸道通暢。內(nèi)套管每日清洗煮沸消毒,管口用無菌紗布覆蓋。

2.3.1 鼻腔護(hù)理 密切觀察鼻腔填塞物的滲血情況,觀察有無隱性出血,觀察前后鼻腔填塞的紗球固定線是否牢固,防止斷裂引起紗球脫落至喉咽部導(dǎo)致窒息和切口出血。

2.3.2 飲食護(hù)理 因術(shù)后鼻腔填塞物易導(dǎo)致血管破裂,而進(jìn)食時(shí)又會引起鼻腔填塞物蠕動,故病人術(shù)后應(yīng)進(jìn)流質(zhì),減少口腔運(yùn)動。病人因疼痛,常不敢下咽,應(yīng)鼓勵(lì)病人多進(jìn)食,可少食多餐,以滿足機(jī)體的需要[8]。同時(shí)要合理搭配飲食,給予高蛋白、高維生素食物,使手術(shù)切口盡快愈合。

2.4 術(shù)后常見的并發(fā)癥 ①術(shù)后發(fā)生軟腭或舌根腫脹[9]易發(fā)生呼吸困難與窒息,病人表現(xiàn)為極度的緊張、焦慮、大汗,吸氣性呼吸困難,明顯的三凹征,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)發(fā)紺,立即用壓舌板按壓舌后或采用口咽通氣道使咽腔擴(kuò)大,以緩解呼吸困難。術(shù)后應(yīng)有專人守護(hù),吸氧,床邊備有氣管切開包。若考慮為舌體、咽峽水腫所致,可靜脈注射地塞米松。后鼻孔紗球脫落一旦發(fā)生,危害極大,后果不堪設(shè)想。應(yīng)立即囑病人用力咯出或用長血管鉗及時(shí)取出。嘔吐物誤吸入氣道時(shí)立即將病人頭偏向一側(cè),吸凈氣道內(nèi)嘔吐物。②鼻咽纖維血管瘤術(shù)后出血易發(fā)生在抽出填塞紗條時(shí)?？赡芘c下列因素有關(guān):鼻腔紗條抽出過早;每次抽出紗條過多,致局部壓力驟降;腫瘤殘留;鼻腔填塞物干燥。故在抽紗條前護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)生應(yīng)預(yù)先加強(qiáng)鼻腔填塞物濕潤,同時(shí)應(yīng)做好再次填塞的準(zhǔn)備。于抽取鼻腔碘仿紗條時(shí),突發(fā)大出血,即重新行前后鼻孔填塞止血。③如果腫瘤已破壞顱底骨質(zhì),再加剝離腫瘤基底時(shí)的損傷,可致腦脊液漏,感染可延及顱內(nèi)[10]。腦脊液鼻漏的病人可取平臥位或?qū)⒋差^抬高 15°～30°,一方面顱內(nèi)壓下降順著壓力梯度流出的腦脊液減少;另一方面借重力作用使腦組織移向顱底破口修補(bǔ)處,使其貼附和堵塞漏口,減少腦脊液在此處的聚集與停留,有利于修補(bǔ)后的瘺口盡快修復(fù)。注意保暖,預(yù)防感冒,避免增加顱內(nèi)壓的一切誘因,避免清潔鼻腔,避免擤鼻、咳嗽及用力屏氣,保持大便通暢。嚴(yán)禁填塞或用水沖洗鼻腔及經(jīng)鼻吸氧、吸痰和插胃管。注意觀察漏出液的顏色、性質(zhì)、量及有無低顱壓癥狀。護(hù)士應(yīng)保持病室空氣新鮮,防止交叉感染。注意觀察體溫、血常規(guī)變化及感染的早期征象,力爭早發(fā)現(xiàn)、早治療。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果,合理應(yīng)用抗生素,預(yù)防術(shù)后顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。本組術(shù)后無一例顱內(nèi)感染發(fā)生。④由于術(shù)后有些病人的視力改善不明顯;有些病人出現(xiàn)嗅神經(jīng)功能障礙、面部畸形等并發(fā)癥,有些病人會有情緒的波動,護(hù)士應(yīng)充分了解病人的心理變化,耐心開導(dǎo)病人理解疾病給其造成的不良后果,接受手術(shù)后的各種狀況,積極配合醫(yī)護(hù)人員治療,幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 小結(jié)

鼻咽纖維血管瘤為良性。侵犯顱內(nèi)的晚期鼻咽纖維血管瘤應(yīng)先經(jīng)顱眶入路,切除翼突板外側(cè)部分腫瘤,同時(shí)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除鼻咽腔和蝶篩竇部分的腫瘤。因病變累及前顱底、中顱底、眼眶、鼻竇及海綿竇等結(jié)構(gòu),需要神經(jīng)外科、頭頸外科及耳鼻喉科聯(lián)合手術(shù)治療。手術(shù)入路的選擇及術(shù)中鼻內(nèi)鏡的使用,術(shù)前的各種護(hù)理準(zhǔn)備和心理安慰,術(shù)中護(hù)理的協(xié)同配合,還有術(shù)后的護(hù)理觀察及心理護(hù)理對病人的術(shù)后康復(fù),減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的意義。

[1]張立強(qiáng),解光,李學(xué)忠,等.鼻內(nèi)鏡下鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)[J].山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào),2005,19(1):18-20.

[2]Pry or SG,Moore EJ,Kasperbauer JL.Endoscopic versus traditional approaches for excision of juvenile nasopharyngeal angiofibroma[J].Lary ngoscope,2005,115:1201-1207.

[3]Nicolai P,Berlucchi M,Ttomenzoli D,et al.Endoscopic surgery fo r juvenile angiofibroma:When and How[J].Laryngoscope,2003,113:775-782.

[4]Scholtz AW,Appenroth EA,Kammen-Jolly K,et al.Juvenile nasaopharyngeal angiofibroma:Management and therapy[J].Laryngoscope,2003,111:681-687.

[5]Dare AO,Gibbons KJ,Proulx GM,et al.Resection followed by radiosurgery for advanced juvenile nasopharyngeal angiofibroma:Report of two cases[J].Neurosurgery,2003,52(5):1207-1211.

[6]春青,王力紅,田愛民.鼻咽纖維血管瘤39例分析[J].四川醫(yī)學(xué),2002,23(6):611-612.

[7]張?zhí)烀?等.侵犯前中顱底的鼻咽纖維血管瘤[J].中華神經(jīng)外科雜志,2007,23(4):264-266.

[8]李云霞,文曉燕,張勤修.經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻咽纖維血管瘤摘除術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理[J].四川醫(yī)學(xué),2006,27(6):651-652.

[9]王正敏,陸書昌.現(xiàn)代耳鼻咽喉科[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:836.

[10]吳紅玲.鼻咽纖維血管瘤圍手術(shù)期護(hù)理[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2004,24(2):190.