于 輝,王江濱,于國(guó)珍,馬麗園,王 琳,曹淑媛

目前,我國(guó)傳統(tǒng)的以檢查護(hù)理操作為中心的護(hù)理措施和評(píng)價(jià)系統(tǒng)已經(jīng)不能完全滿足現(xiàn)代護(hù)理的需要,隨著醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的進(jìn)步,整體護(hù)理以及各種新的護(hù)理方法和理念的出現(xiàn)要求臨床上有一種新的護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法,而且臨床上也需要一種新的護(hù)理評(píng)價(jià)措施用來(lái)及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理措施中不完善的部分,從而做到事先預(yù)測(cè),及早發(fā)現(xiàn),及早控制,避免造成嚴(yán)重后果。本課題針對(duì)我國(guó)目前缺乏評(píng)估心臟外科疾病護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系的情況,借鑒醫(yī)療病種質(zhì)量指標(biāo)體系的研究方法,建立了一套心臟外科病種護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系,解決了在心臟外科領(lǐng)域中出現(xiàn)的上述問(wèn)題。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 鑒于先天性心臟病(以下簡(jiǎn)稱(chēng)為先心病)、風(fēng)濕性心臟外科疾病(以下簡(jiǎn)稱(chēng)為風(fēng)心病)和缺血性心臟病(以下簡(jiǎn)稱(chēng)為冠心病)是心臟外科最常見(jiàn)的病種,而且部分病人病情危重,其預(yù)后與護(hù)理直接相關(guān),因此最能體現(xiàn)心臟外科的護(hù)理水平。本研究針對(duì)于此,選取此三類(lèi)疾病為研究對(duì)象。

1.2 研究?jī)?nèi)容和方法

1.2.1 擬定病種質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo) 根據(jù)文獻(xiàn)檢索,醫(yī)療專(zhuān)家、護(hù)理專(zhuān)家和臨床醫(yī)療護(hù)理工作實(shí)際情況初步確定病種質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo),總計(jì) 21項(xiàng),包括:術(shù)后拔氣管插管時(shí)間(h),術(shù)后疼痛分值(0分～10分),特級(jí)、一級(jí)護(hù)理合格率,專(zhuān)科護(hù)理技能考核合格率,急救物品完好率,導(dǎo)管感染和/或堵塞率,術(shù)前健康手術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率,壓瘡發(fā)生率,護(hù)理缺陷事故發(fā)生率,病人滿意度(0分～100分),護(hù)理評(píng)估符合率,護(hù)理診斷正確率,護(hù)理措施準(zhǔn)確率,健康知識(shí)知曉率,病人心理狀態(tài),術(shù)前住院時(shí)間,術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間,心功能分級(jí),平均住院時(shí)間,平均住院費(fèi)用。

1.2.2 篩選病種質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo) 經(jīng)專(zhuān)家咨詢和臨床實(shí)際情況將上述指標(biāo)進(jìn)行篩選,最終確定:術(shù)后拔氣管插管時(shí)間(h),術(shù)后疼痛分值(0分～10分),特級(jí)、一級(jí)護(hù)理合格率,專(zhuān)科護(hù)理技能考核合格率,急救物品完好率,導(dǎo)管感染和/或堵塞率,術(shù)前健康手術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率,壓瘡發(fā)生率,護(hù)理缺陷事故發(fā)生率,病人滿意度(0分～100分),護(hù)理評(píng)估符合率,護(hù)理診斷正確率,護(hù)理措施準(zhǔn)確率,健康知識(shí)知曉率,病人心理狀態(tài)16項(xiàng)指標(biāo)適合護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)。而術(shù)前住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、心功能分級(jí)、平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用5項(xiàng)指標(biāo)被剔除。剔除理由:①術(shù)前住院時(shí)間。病人病情不同,狀態(tài)不同,醫(yī)生手術(shù)安排不同,導(dǎo)致誤差太大。②術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間。病人病情不同,體質(zhì)不同,手術(shù)效果不同,導(dǎo)致干擾因素過(guò)多。③心功能分級(jí)。僅僅與病人病情和醫(yī)院設(shè)施相關(guān),與護(hù)士護(hù)理工作關(guān)系不大。④平均住院時(shí)間。由于病人病情不同導(dǎo)致誤差。⑤平均住院費(fèi)用。與手術(shù)新技術(shù)、新材料應(yīng)用以及手術(shù)后不同藥品的等措施應(yīng)用相關(guān),由于偶然因素過(guò)大,不宜作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

1.2.3 確定權(quán)重系數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)值 術(shù)后拔氣管插管時(shí)間(h),權(quán)重6%,≤72 h,計(jì)6%;>72 h,計(jì)0;說(shuō)明:該系數(shù)確定中有護(hù)理因素,如是否及時(shí)清除呼吸道分泌物、及時(shí)進(jìn)行體位引流,是否有誤吸等;也有治療因素,如手術(shù)是否成功,手術(shù)后治療措施是否得當(dāng)?shù)?也有病人自身因素和病情因素等。但是一般而言,護(hù)理因素占主要地位,因此權(quán)重確定為6%。術(shù)后疼痛分值(0分～10分),權(quán)重3%,≥7分,計(jì)3%;<7分,計(jì)0;說(shuō)明:病人自身對(duì)疼痛的敏感度不一樣,結(jié)合護(hù)理上的鎮(zhèn)痛措施,確定上述權(quán)重。特級(jí)、一級(jí)護(hù)理合格率,權(quán)重 4%,合格率100%,計(jì) 4%;<100%,計(jì)0。專(zhuān)科護(hù)理技能考核合格率,權(quán)重6%,合格率100%,計(jì)6%;<100%,計(jì)0。急救物品完好率,權(quán)重 5%,合格率100%,計(jì)5%;<100%,計(jì)0;說(shuō)明:以上三個(gè)指標(biāo)完全由護(hù)理工作承擔(dān),對(duì)于重癥病人較多的心臟外科,以上必須是100%。導(dǎo)管感染和(或)堵塞率,權(quán)重1%,無(wú),計(jì) 1%;有,計(jì)0;說(shuō)明:有護(hù)理不當(dāng)?shù)囊蛩?也有其他的因素共同造成導(dǎo)管并發(fā)癥。術(shù)前健康手術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率,權(quán)重8%,無(wú),計(jì)8%;發(fā)生,計(jì)0;說(shuō)明:護(hù)理因素雖然不是全部,但是占重要的部分。壓瘡發(fā)生率,權(quán)重27%,無(wú),計(jì)27%;發(fā)生,計(jì)0。護(hù)理缺陷事故發(fā)生率,權(quán)重7%,無(wú),計(jì)7%;發(fā)生,計(jì)0;說(shuō)明:以上兩項(xiàng)是護(hù)理工作的重要組成部分,而且一旦發(fā)生,可能造成嚴(yán)重后果。病人滿意度(0分～100分),權(quán)重 7%,>70分,計(jì)7%;≤70分,計(jì) 0;說(shuō)明:不同病人對(duì)護(hù)理的要求不同。護(hù)理評(píng)估符合率,權(quán)重7%,合格率 100%,計(jì)7%,<100%,計(jì)0。護(hù)理診斷正確率,權(quán)重7%,合格率100%,計(jì)7%,<100%,計(jì)0。護(hù)理措施準(zhǔn)確率,權(quán)重 7%,合格率1 00%,計(jì)7%,<100%,計(jì)0。健康知識(shí)知曉率,權(quán)重2%,了解≥60%,計(jì) 2%,<60%,計(jì)0(說(shuō)明:以上4項(xiàng)為護(hù)理工作必須要掌握的)。病人心理狀態(tài),權(quán)重3%,無(wú)焦慮等不良狀態(tài)持續(xù)存在于整個(gè)圍術(shù)期,或者在不良心理狀態(tài)存在期間,護(hù)士每日予以心理輔導(dǎo)、溝通超過(guò)2次,計(jì) 3%,達(dá)不到上述指標(biāo),計(jì) 0。優(yōu)秀標(biāo)準(zhǔn)的確定:各項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重中,相當(dāng)一部分病人主觀的指標(biāo),另外部分指標(biāo)護(hù)理工作僅占主要地位,仍有部分因素為非護(hù)理因素,因此將這部分指標(biāo)權(quán)重相加,取中間值,大約為15%,因此從總權(quán)重(100%)中扣除中間值,所得為優(yōu)秀。合格標(biāo)準(zhǔn)的確定:與優(yōu)秀標(biāo)準(zhǔn)的確定方法類(lèi)似,扣除含有非護(hù)理因素的權(quán)重,所剩為75%,確定為合格。而≤75%分即為不合格。

1.2.4 確定評(píng)價(jià)指標(biāo)體系 將上述確定的指標(biāo)根據(jù)規(guī)則加以確定系數(shù),然后相加,得到最終系數(shù),根據(jù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)最終確定護(hù)理措施得當(dāng)與否。

2 結(jié)果

該指標(biāo)可以有效用于評(píng)價(jià)心臟外科日常護(hù)理情況,根據(jù)每項(xiàng)指標(biāo)的得分情況,可以較為客觀地反映護(hù)理缺陷以及措施不到位的情況,便于預(yù)防。

3 討論

護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)是衡量各項(xiàng)護(hù)理工作的準(zhǔn)則,是護(hù)理質(zhì)量管理的重要依據(jù),也是指導(dǎo)護(hù)理工作的指南。通過(guò)正確、合理的評(píng)價(jià),有利于提高護(hù)理質(zhì)量的護(hù)理管理水平,有利于護(hù)士學(xué)科的發(fā)展和護(hù)理人才的培養(yǎng)[1]。而且護(hù)理質(zhì)量是衡量護(hù)理人員素質(zhì)、護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)管理水平、護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)和工作效果的重要標(biāo)志,直接反映護(hù)理工作的職業(yè)特色和工作內(nèi)涵。

在心臟外科,病人由于病情危重,不僅要求治療、護(hù)理措施極為精確、恰當(dāng),稍有不到位之處,就可能造成嚴(yán)重后果。特別對(duì)于是接受手術(shù)的病人,其護(hù)理工作在方法上要求更加專(zhuān)業(yè)化、個(gè)體化,在實(shí)施上要求程序化,以保證對(duì)于緊急處理突發(fā)情況的正確性。在很多情況下,病人病情變化極為迅速,第一搶救者往往是守護(hù)在身邊的護(hù)士,因此對(duì)護(hù)理的工作要求的嚴(yán)格程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于一般科室。在整個(gè)病房和監(jiān)護(hù)中心各種設(shè)備、人員、搶救方法、聯(lián)絡(luò)方式等涉及護(hù)理的方面都應(yīng)予以固定化、程序化。目前國(guó)外在此領(lǐng)域探索了相當(dāng)多的模式,護(hù)理工作有以下傾向:一是越來(lái)越重要,如對(duì)于心臟病術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的特殊的病人的治療,護(hù)士將在其中發(fā)揮更重要的作用[2]。二是越來(lái)越專(zhuān)業(yè)化,如在小兒心臟外科甚至需要專(zhuān)業(yè)的兒科護(hù)士參與護(hù)理工作,老年心臟外科都有相應(yīng)的專(zhuān)科的護(hù)士提供更加專(zhuān)業(yè)的服務(wù)[3,4]。三是針對(duì)不同的疾病、同一疾病不同的病人等具體情況的護(hù)理制定了不同的指標(biāo)去評(píng)估,從而建立一套臨床實(shí)用的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系。如針對(duì)室上性心律失常、心房顫動(dòng)等疾病,護(hù)理質(zhì)量使用了病死率、發(fā)病率、生存質(zhì)量、生理、心理功能、并發(fā)癥等相關(guān)治療、護(hù)理教育以及醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)指標(biāo)對(duì)其進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評(píng)估[5]。

改革開(kāi)放以來(lái),我國(guó)的護(hù)士在吸取國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,不斷提高自身素質(zhì),探索最佳服務(wù)模式,為提高護(hù)理質(zhì)量做了許多努力,但是護(hù)理質(zhì)量的滿意度調(diào)查并不理想,在醫(yī)療糾紛中不少是針對(duì)護(hù)理的投訴。進(jìn)入新世紀(jì),病人對(duì)護(hù)理質(zhì)量的要求更高,讓病人滿意更難。目前醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步已經(jīng)接近發(fā)達(dá)國(guó)家的水平,如果護(hù)士不能提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù),醫(yī)院將受到更多的影響[6]。在護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的發(fā)展中,我國(guó)自20世紀(jì)80年代以來(lái),護(hù)理質(zhì)量管理逐漸由經(jīng)驗(yàn)管理向目標(biāo)管理和全面質(zhì)量管理發(fā)展,在護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的理論、方法和標(biāo)準(zhǔn)等方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。但是由于護(hù)理的過(guò)度操作化影響到質(zhì)量管理,因此檢查護(hù)理操作多,對(duì)整體病例的評(píng)價(jià)少,對(duì)專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量水平評(píng)價(jià)更少[7]。而且目前的質(zhì)量評(píng)價(jià)重視基礎(chǔ)質(zhì)量和終末質(zhì)量,缺乏環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制,主要通過(guò)終末質(zhì)量的反饋指導(dǎo)護(hù)理行為,沒(méi)有把它上升到預(yù)測(cè)和控制的高度,因而不能充分發(fā)揮在質(zhì)量管理中的監(jiān)督和指導(dǎo)作用[7]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,衛(wèi)生系統(tǒng)的組織體制和衛(wèi)生保障制度改革的不斷深入,以及護(hù)理模式的徹底轉(zhuǎn)變,傳統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)方法已經(jīng)完全不能適應(yīng)形勢(shì)的需要。

科室的主要病種的護(hù)理質(zhì)量能夠反映科室的護(hù)理質(zhì)量,進(jìn)而反映醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量。因此,以病種為基礎(chǔ)的質(zhì)量評(píng)價(jià)是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要方式之一,也是病人群體質(zhì)量評(píng)價(jià)的最佳選擇[1]。更為重要的是,護(hù)理病種質(zhì)量評(píng)價(jià)是針對(duì)科室的常見(jiàn)病、多發(fā)病進(jìn)行評(píng)價(jià),因此可以促進(jìn)專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量的提高,促進(jìn)臨床護(hù)理專(zhuān)家的成長(zhǎng)[8]。

本課題針對(duì)我國(guó)目前缺乏評(píng)估心臟外科疾病護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系的現(xiàn)狀,借鑒醫(yī)療病種質(zhì)量指標(biāo)體系的研究方法,率先建立了一套心臟外科病種護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系,有效地評(píng)估了在心臟外科護(hù)理領(lǐng)域中出現(xiàn)的護(hù)理措施中不完善的部分,并針對(duì)各項(xiàng)具體措施的評(píng)分情況事先預(yù)測(cè),及早發(fā)現(xiàn),及早控制,盡最大可能避免因未能發(fā)現(xiàn)的護(hù)理措施不完善造成嚴(yán)重后果,也為評(píng)估心外科護(hù)理措施情況制定了客觀的標(biāo)準(zhǔn),為其他科室類(lèi)似標(biāo)準(zhǔn)的制定奠定了基礎(chǔ)。

[1]徐麗.護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志,2001,16(9):556-557.

[2]Currey J,Browne J,Botti M.Haemodynamic instability after cardiac surgery:Nurses'perceptions of clinical decision-making[J].J Clin Nurs,2006,15(9):1081-1090.

[3]O'Brien P.T he role of the nurse practitioner in congenital heart surgery[J].Pediatr Cardiol,2007,28(2):88-95.

[4]Rosborough D.Cardiac surgery in elderly patients:Strategies to optimize outcomes[J].Crit Care Nurse,2006,26(5):24-26.

[5]Funk M,Wood K,Valderrama AL,et al.Supraventricular dysrhythmias:Nursing research to improve health outcomes[J].J Cardiovasc Nurs,2007,22(3):196-217.

[6]閻惠中.一個(gè)體系·一患流程·兩個(gè)平臺(tái)一護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的熱點(diǎn)[J].護(hù)理管理雜志,2002,2(6):432-435.

[7]閻惠中.急需建立醫(yī)院質(zhì)量開(kāi)放體系[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,1999,6(6):423-424.

[8]鄢素琪,吳燕祥,金建年,等.兒童疾病全面質(zhì)量管理的探討[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2001,21(1):27-29.