孫淑云

1 病例介紹

病人,男,51歲,已婚,我院醫(yī)生。病人于2009年5月13日14:30上班時無任何誘因突發(fā)意識喪失,心搏、呼吸驟停,伴抽搐、尿失禁。本科醫(yī)生立即予以胸外心臟按壓,口對口人工呼吸并呼叫120醫(yī)院急救,3m in后“120”醫(yī)護人員到達現(xiàn)場,繼續(xù)心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR),心電圖示心室顫動,給予電擊除顫1次,并給予藥物搶救。病人心跳、呼吸7 m in恢復(fù),16:30送入我院循環(huán)科。查體:病人意識模糊,躁動不安,雙側(cè)瞳孔等大同圓,對光反射靈敏,體溫37.1℃,脈搏102/m in,血壓110/63mmH g(1mm H g=0.133kPa),呼吸18/m in,心電圖:V1～ V3ST抬高0.1 m V～0.3m V,T波雙向,Ⅱ、Ⅲ、avF、ST下移,查心肌標志物:肌酸激酶同工酶(CK-MB)7 U/L,肌鈣蛋白Ⅰ(Tn I)0.43 ng/mL,肌紅蛋白(Myo)261.9 ng/mL。20:30時CK-MB 907 U/L,TnI 10.54 ng/mL,Myo 101.9 ng/mL。診斷:冠心病、急性前間壁心肌梗死、心律失常-頻發(fā)室性早搏、短陣室速、心室顫動、心功能I級、心搏驟停。經(jīng)過擴張冠狀動脈、抗凝、抗心律失常、抗炎等對癥治療,病人自訴無任何不適癥狀,血壓120/80 mmHg,雙肺未聞及啰音,呼吸 62/m in,節(jié)律規(guī)則,肝脾不大,雙下肢無水腫,無護理并發(fā)癥,于6月11日出院。

2 護理

2.1 急救配合 置病人于休克體位(頭部抬高20°～30°,下肢抬高15°～20°),快速地配合醫(yī)療就地進行CPR,使其呼吸和循環(huán)得以恢復(fù),迅速建立兩條靜脈通道,及時準確地應(yīng)用各種搶救用藥,配合醫(yī)生做心電圖,給予電擊除顫等。

2.2 吸氧 給予持續(xù)吸氧,氧流量3 L/m in。氧療可以提高血氧飽和度,緩解心絞痛,減少心律失常,減輕心臟負擔(dān),保證心臟及重要器官的氧的需求,控制心梗范圍,及時通暢有效地吸氧是至關(guān)重要的。

2.3 嚴密觀察病情變化 進行心電監(jiān)護,密切觀察病人的意識、血壓、呼吸、心率、心律、體溫,進行血氧飽和度的監(jiān)測。連續(xù)的心電監(jiān)測可及時發(fā)現(xiàn),可能作為心室顫動先兆的任何室性早搏及室性心動過緩,房性心律失常等,并及時予以糾治,護士應(yīng)正確識別各種心律的失常圖形,確保連續(xù)的心電監(jiān)測質(zhì)量,以控制惡性心律失常的發(fā)生。同時觀察用藥后的反應(yīng)、尿量,皮膚色澤等方面的變化。

2.4 復(fù)蘇后低溫護理 使用冰帽和降溫毯進行全身降溫,嚴密監(jiān)測病人體溫。頭部大動脈處放置冰袋降溫做到:及時、夠深、夠久,頭部溫度要求28℃,堅持到皮層功能開始恢復(fù),出現(xiàn)聽覺時為止。治療性低溫能降低基礎(chǔ)代謝需要和腦組織氧消耗,改善細胞膜和離子通道的完整性,減輕腦水腫,對缺血大腦有保護作用。

2.5 加強基礎(chǔ)護理,做好健康指導(dǎo),避免意外護理并發(fā)癥的發(fā)生 ①嚴格臥床休息,除口頭交代病人臥床休息外,床尾掛“臥床休息”牌;②使用擴血管藥物時,要控制輸液速度,囑咐病人及家屬勿私自調(diào)節(jié)輸液速度,病人改變體位時動作要緩慢;③保持呼吸道通暢,及時清除呼吸道分泌物,防止嘔吐物誤咽,有痰液時鼓勵咳出或及時吸出,病情容許時勤叩背,預(yù)防肺部感染;④保持大便通暢,排便時勿用力,以免增加心臟負擔(dān),誘發(fā)病人猝死,使復(fù)蘇前功盡棄;⑤做好口腔護理和皮膚護理,每日口腔護理2次,定時翻身,2 h皮膚護理1次,保持皮膚清潔,床單平整、干燥、無皺,防止壓瘡發(fā)生;⑥加強各種導(dǎo)管的無菌管理,防止繼發(fā)感染的發(fā)生。嚴格無菌操作,做好空氣消毒及物品消毒,保持室內(nèi)空氣流通及溫度、濕度適宜。

2.6 做好護理記錄 書寫特護記錄單,及時記錄病人病情的動態(tài)變化過程,準確記錄液體出入量,為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。

2.7 重視病人的心理護理 病人意識清醒后表現(xiàn)驚慌、緊張和恐懼,醫(yī)務(wù)人員要從容、鎮(zhèn)靜,忙而不亂,細心觀察病人的心理變化,給予熱情的關(guān)懷和幫助,并耐心講解各種管道和監(jiān)護儀等的作用,需配合的內(nèi)容和注意事項,消除病人顧慮和恐懼,切實做好心理安慰工作,使其密切配合,促進早日康復(fù)。

3 討論

對照2000年國際心肺復(fù)蘇指南,本病例復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是在整個救治過程中保證了CPR操作的及時性、連貫性、系統(tǒng)性和有效性。①醫(yī)護人員的急救能力和專業(yè)素質(zhì)及多科室醫(yī)護人員的緊張有序和配合默契,是使病人復(fù)蘇成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。從此病例中可以看到,在搶救病人時醫(yī)護人員能夠做到瞬間評估,綜合分析,果斷決策,用藥及時,準確合理,應(yīng)對快速,操作熟練。②病人心肺復(fù)蘇后進行正確的治療和周密細致的護理是使病人轉(zhuǎn)危為安,得以康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。雖竇性心律和自主呼吸已恢復(fù),但由于呼吸心跳停止時,腦、心、腎等重要器官嚴重缺氧和代謝紊亂,使復(fù)蘇后的治療和護理更加復(fù)雜。到達循環(huán)科后,吸氧,心電監(jiān)護,應(yīng)用擴冠、抗凝、預(yù)防心律失常,改善腦循環(huán)及代謝等對癥治療和護理,確保了治療和護理的正確性、及時性和準確性。③迅速建立兩條靜脈通道,選擇最佳的給藥途徑(首選上腔靜脈系統(tǒng),尤其肘窩靜脈,此處血管粗大,易于穿刺成功且不影響 CPR的進行),使藥物到達心內(nèi)路徑短、發(fā)揮作用快[1]。

[1] 王志紅,周蘭妹.危重癥護理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:356-366.