特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化 35例診治體會(huì)

周順延,崔紅香,趙樹忠,吳子斌

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化 (IPF)是指原因不明并以普通型間質(zhì)性肺炎為特征性病理改變的一種慢性炎癥性間質(zhì)性肺疾病,發(fā)病機(jī)制尚不明確,國外報(bào)道發(fā)病率約為 5/100000,療效差,五年生存率低于 50%。近年來此病有明顯上升趨勢(shì),從而引起人們極大的關(guān)注。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2003年2月—2009年 9月我院呼吸科住院治療的 35例 IPF患者。其中,男 21例,女 14例,發(fā)病年齡 39～71歲,平均 54.32歲。病史、接觸史:長期吸煙者 19例,其中男 17例,女 2例;有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史者 3例,均為女性;禽類接觸史者 2例,均為男性;7例有粉塵接觸史。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合歐洲呼吸學(xué)會(huì)/美國胸科協(xié)會(huì) (ERS/ATS)2002年發(fā)表的 IPF的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均有進(jìn)行性呼吸困難?？人浴⒖忍?0例,其中,干咳 23例,伴咳痰者 7例,其中 3例有血痰。乏力消瘦 23例,關(guān)節(jié)疼痛 9例,低熱 5例,肺底及腋下區(qū)可聞及爆裂性啰音 (稱 Velcro啰音)31例,杵狀指 (趾)15例,胸痛 4例。胸片或 (和)胸部 CT提示肺中下肺野及周邊部有典型的彌漫性間質(zhì)疾病陰影。肺功能檢查:TLC及 VC下降,FEV1/FVC正?；蚱?提示限制性通氣功能障礙;DLCO及 DLCO/Va下降,提示肺彌散功能下降。7例行痰液檢查,病原體及癌細(xì)胞檢查均陰性。3例行病理檢查,提示肺纖維組織增生,肺泡內(nèi)有巨噬細(xì)胞。

1.3 治療方法

1.3.1 抗生素 所有患者中,有 19例曾應(yīng)用廣譜抗菌素進(jìn)行治療 2～7d,14例均無明顯效果,其余 5例因合并感染,經(jīng)抗素治療后癥狀有所改善。

1.3.2 糖皮質(zhì)激素 所有患者均應(yīng)用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療,其中 2例因患十二指腸球部潰瘍,1例胃潰瘍,1例股骨頭壞死,應(yīng)用吸入布地奈德 1000μg/d。9例急性、亞急性患者,使用糖皮質(zhì)激素沖擊治療 (甲強(qiáng)龍 160～500mg靜脈點(diǎn)滴),5～7d后改為 0.5～1.0mg/kg。其余患者,給予甲強(qiáng)龍 80 mg/d靜脈點(diǎn)滴,5d后改為吸入布地奈德1000～1500μg。每次吸入布地奈德后應(yīng)用 4%NaHCO3溶液漱口。以上患者中有 9例患有 2型糖尿病,糖皮質(zhì)激素治療注意檢測(cè)調(diào)控血糖。3例消化道潰瘍患者給予奧美拉唑治療。

1.3.3 其他治療 14例患者應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣,其余患者給予高流量面罩吸氧或鼻導(dǎo)管吸氧,觀察有無酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂,給予能量支持,霧化吸入異丙托溴銨,二羥丙茶堿等藥物治療。及時(shí)化驗(yàn)痰液觀察有無霉菌感染。

2 結(jié)果

所有患者中,有 28例癥狀減輕好轉(zhuǎn)出院,住院時(shí)間 7～23d;4例于我院因呼吸衰竭死亡;3例因病情難以控制而轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院,隨訪 2個(gè)月內(nèi)全部死亡。好轉(zhuǎn)出院的 28例患者中,胸片或 CT提示肺部彌漫性陰影明顯吸收好轉(zhuǎn)者 19例,中度改善者 5例,少許改善者 4例;肺功能檢查提示明顯改善者14例,中度改善者 9例,少許改善者 5例;Velcro啰音有 9例消失。2例發(fā)現(xiàn)口腔念珠菌感染,經(jīng)制霉菌素漱口后 3d內(nèi)消失。

3 討論

近年來,IPF日益受到關(guān)注,其發(fā)病機(jī)制由單一慢性炎癥致纖維化的觀念逐漸轉(zhuǎn)變:(1)遺傳因素,有研究發(fā)現(xiàn)家族性的 IPF中存在 hTERT和 hTR基因的變異,hTERT和 hTR基因作為調(diào)節(jié)端粒酶反轉(zhuǎn)錄酶及端粒酶 RNA的基因,它的變異會(huì)導(dǎo)致端粒酶的縮短,引起 DNA的損傷和肺泡上皮的過早死亡,從而導(dǎo)致肺纖維化[1]。(2)病毒感染,Ana L等[2]的研究發(fā)現(xiàn),病毒通過不斷復(fù)制使感染了的細(xì)胞溶解導(dǎo)致肺泡上皮的損傷從而引起肺的纖維化,且肺泡上皮的損傷與 IPF的病理特點(diǎn)相符;(3)環(huán)境因素,大量吸煙,煤塵、金屬粉末和木屑會(huì)引起肺內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)和脂質(zhì)過氧化,引起肺泡上皮的損傷而誘發(fā)肺纖維化。

診斷上,有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生結(jié)合臨床資料,包括病史、臨床表現(xiàn)、CT、肺功能、纖支鏡檢查等,提高對(duì) IPF診斷的診斷率,避免了外科活檢,且有資料顯示肺組織活檢是誘發(fā)特發(fā)性肺纖維化的急性加重的 1個(gè)危險(xiǎn)因素[3]。因而多方面綜合診斷 IPF有重要意義。

治療方面,目前沒有任何一種藥物可以逆轉(zhuǎn) IPF的纖維化過程。糖皮質(zhì)激素是目前治療 IPF最常用的藥物,作為抗炎和抑制免疫藥物,通常是最初首選治療。本院通過治療發(fā)現(xiàn),糖皮質(zhì)激素確實(shí)有改善患者癥狀,提高生活質(zhì)量的作用。

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2 Ana L,Mora.Control of Virus Reactivation Arrests Pulmonary Herpesvirus-induced Fibrosis in IFN-γReceptor deficient[J].Mice Am J Respir Crit Care Med,2007,175:1139-1150.

3 Hoshikawa Y,Kondo T.Perioperative lung injury:acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosisand acute interstitial pneumonia afterpulmonary resection(in Japanese)[J].Nippon Geka Gakkai Zasshi 2004,105:757-762.