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      一例肥厚梗阻性心肌病患者的診治分析

      2010-08-15 00:55:32那開(kāi)憲
      首都食品與醫(yī)藥 2010年13期
      關(guān)鍵詞:雜音收縮期胸骨

      文◎那開(kāi)憲

      筆者曾應(yīng)邀參加一例患者的會(huì)診?;颊邽槟行?,61 歲,6 年來(lái)每于劇烈活動(dòng)或情緒激動(dòng)后發(fā)生心前區(qū)及胸骨后疼痛,伴胸悶、氣短,持續(xù)時(shí)間10 ~30分鐘不等,休息后可緩解?;颊哐獕焊?,多次做心電圖均示缺血性改變,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“冠心病、高血壓”治療。因服用消心痛后頭痛難忍,并伴胸憋悶,故停用消心痛,而一直服用阿斯匹林、復(fù)方丹參片、血脂康、開(kāi)搏通等藥物。

      近3 個(gè)月以來(lái),患者胸痛發(fā)作次數(shù)較前頻繁,發(fā)作時(shí)間也較前延長(zhǎng),長(zhǎng)時(shí)可達(dá)30 ~40 分鐘,癥狀嚴(yán)重時(shí)伴眼前一過(guò)性黑朦,未發(fā)生過(guò)暈厥,服速效救心丸后癥狀緩解。其間,患者曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后住院三次。行腦CT 檢查未見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)性病變。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)示頻繁室性期前收縮,24 小時(shí)3241 次,呈間位室性二聯(lián)律,時(shí)呈ST-T 缺血性改變。心臟B 超檢查示左心肥厚改變。心肌酶、肌鈣蛋白I、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)等項(xiàng)多次檢查均顯示正常??偰懝檀?82mg/dl,低密度脂蛋白膽固醇174mg/dl,甘油三脂164mg/dl。心電圖檢查示竇性心 律,V1-V3 呈QS 型,T 波 直 立,ST段無(wú)偏移;I、aVL、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)及V4、V5、V6 導(dǎo)聯(lián),T 波低平,ST 段無(wú)偏移。心臟三位相檢查示雙肺野清晰,主動(dòng)脈迂曲延長(zhǎng),左心室大,心胸比為0.52。腹部B 超檢查未見(jiàn)異常。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院仍按“冠心病、高血壓、室性心律失?!笔┲?,曾予以川芎嗪、丹參等靜滴,并行降壓、調(diào)脂、抗血小板凝集、抗心律失常等治療,效果差。

      經(jīng)了解,患者有高血壓病史10年,間斷服用降壓藥物,否認(rèn)糖尿病病史,無(wú)煙酒嗜好,稱(chēng)其父于2 年前因“冠心病”猝死家中。筆者隨即對(duì)其進(jìn) 行 體 檢:P72 次/ 分,R18 次/ 分,BP160/100mmHg,頸靜脈無(wú)怒張,雙肺呼吸音粗,未聞干濕羅音,心界輕度向左下擴(kuò)大,心率72 次/分、律齊,胸骨旁L(fǎng)4-5 肋間可聞及2 ~3 級(jí)粗糙全收縮期雜音,雜音不傳導(dǎo),未觸及收縮期震顫,A2 >P2,腹平軟,肝脾未捫及,雙下肢無(wú)水腫。

      根據(jù)病史、檢查項(xiàng)目結(jié)果及體檢情況,筆者認(rèn)為,肥厚梗阻性心肌?。℉OCM)可能性較大,遂建議患者做彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查。結(jié)果顯示:室間隔非對(duì)稱(chēng)性肥厚,于舒張期室間隔厚2.7cm,室間隔與左心室后壁之比為1.7:1,室間隔運(yùn)動(dòng)較弱,向左室流出道突出,二尖瓣前葉收縮期向前移動(dòng)貼近肥厚的室間隔(SAM 現(xiàn)象)。囑患者將硝酸甘油嚼碎舌下含服,5 分鐘后,超聲心動(dòng)圖顯示左室流出道梗阻征象較前加重,聽(tīng)診顯示胸骨左緣L4-5 肋間收縮期雜音較前增強(qiáng)。后在患者家屬要求下,行冠狀動(dòng)脈造影排除冠心病可能,進(jìn)一步明確診斷為“肥厚梗阻性心肌病、高血壓病”。予倍他樂(lè)克25mg,每日2次;絡(luò)活喜5mg,每日1 次;阿斯匹林100mg,每日1 次;舒降之20mg,每晚1 次?;颊咝赝础⑿貝?、氣短癥狀明顯緩解,再未出現(xiàn)黑朦現(xiàn)象,出院后隨訪(fǎng)也無(wú)任何不適。

      HOCM 和冠心病在臨床表現(xiàn)上有諸多相似之處,診治過(guò)程中應(yīng)注意綜合分析病情,以明確診斷。筆者現(xiàn)將對(duì)此例患者的診治體會(huì)總結(jié)如下:

      (1)如能全面分析病史、癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果,通??梢悦鞔_區(qū)分兩病。該患者胸痛特點(diǎn)是每于勞累、活動(dòng)及情緒激動(dòng)即感心前區(qū)及胸骨后疼痛,伴胸悶、氣短,癥狀重時(shí)伴眼前一過(guò)性黑朦,與冠心病心絞痛不符。但須注意的是,對(duì)此類(lèi)患者的超聲心動(dòng)圖檢查必須是彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查。

      (2)HOCM 的主要病理改變?cè)谛募?,其特征為不均等的心室間隔肥厚。由于心室間隔肥厚,心室收縮時(shí),肥厚的室間隔向左室內(nèi)突出致心室流出道梗阻,在胸骨左緣第4-5 肋間出現(xiàn)收縮期雜音。由于心室流出道梗阻致心排血量減少,輕者可發(fā)生胸憋悶、心前區(qū)疼痛,重者可發(fā)生黑朦或暈厥。又由于室間隔肥厚引起起始向量變化和心肌變性、纖維化和瘢痕形成,可致心電圖出現(xiàn)病理性Q 波及T 波的變化。高血壓患者在長(zhǎng)期壓力負(fù)荷下也可導(dǎo)致左心室肥厚,應(yīng)注意鑒別。高血壓引起的心室肥厚為向心性肥厚,少數(shù)人呈不對(duì)稱(chēng)性心肌肥厚,此與HOCM 相似,但不會(huì)發(fā)生SAM 現(xiàn)象及左室流出道梗阻征象。

      (3)一旦HOCM 患者發(fā)生心絞痛及黑朦或暈厥,說(shuō)明存在左心室流出道梗阻,應(yīng)積極治療。HOCM 治療與冠心病不同,不能用消心痛等硝酸酯類(lèi)藥物,此類(lèi)藥物會(huì)加重梗阻。應(yīng)用β 受體阻滯劑或/和鈣頡頏劑治療,并控制血壓。

      (4)HOCM 為常染色體顯性遺傳性疾病,近1/3 患者有明顯的家族史,故應(yīng)囑其家屬做超聲心動(dòng)圖檢查。

      作者小傳

      那開(kāi)憲,1947 年出生,主任醫(yī)師、教授,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管學(xué)會(huì)會(huì)員,中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)會(huì)員。1970 年畢業(yè)于北京第二醫(yī)學(xué)院(現(xiàn)首都醫(yī)科大學(xué))醫(yī)療系。2001 年至今在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心工作,主要從事心力衰竭、高血壓、冠心病的臨床及科研工作,并從事社區(qū)慢性病管理及社區(qū)宣教工作。先后在全國(guó)醫(yī)學(xué)刊物上發(fā)表醫(yī)學(xué)論文300 余篇,主編醫(yī)學(xué)書(shū)籍8 部,參編書(shū)籍多部。

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