雙側(cè)雙頭胸骨肌變異1例

胡江艷，徐瑾琦，顧 峻，姚 磊，呂葉輝，李志宏 (上海健康醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 201318)

筆者在胸前區(qū)淺層解剖中發(fā)現(xiàn)在胸骨兩側(cè)胸大肌表面有發(fā)達(dá)的胸骨肌，每側(cè)胸骨肌各有兩個(gè)頭，這種雙側(cè)雙頭胸骨肌在臨床較為罕見，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

成年男性大體，74歲。切開皮膚，去除脂肪、筋膜，可見胸骨兩側(cè)胸大肌表面兩塊胸骨肌呈倒V形，兩側(cè)胸骨肌均上窄下寬，呈扁平狀，且各有兩個(gè)頭(圖1a)。雙側(cè)胸骨肌起于胸骨柄前方的共同腱，共同腱附著于胸骨柄上緣附近，呈長(zhǎng)方形，長(zhǎng)23.18 mm，寬14.23 mm，向上與雙側(cè)胸鎖乳突肌的胸骨頭相延續(xù)。在胸骨前方雙側(cè)胸骨肌與胸鎖乳突肌胸骨頭呈“X形”背帶狀(圖1b)。右側(cè)胸骨肌自共同腱向外逐漸變寬，寬度為15.12～42.04 mm，長(zhǎng)度為70.54 mm，隨后分為內(nèi)、外側(cè)頭；外側(cè)頭向外下方走行，長(zhǎng)52.01 mm，寬13.59 mm，穿過胸大肌兩束之間，止于第五肋表面；內(nèi)側(cè)頭則向下延續(xù)，長(zhǎng)91.76 mm，寬29.28 mm，穿過胸大肌與腹外斜肌之間，止于第六肋軟骨前面，止點(diǎn)處肌腱與腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘相互交織(圖1c)。左側(cè)胸骨肌自共同腱向外逐漸變寬，寬度為18.67～22.24 mm，長(zhǎng)度為37.26 mm，隨即分為內(nèi)、外側(cè)頭；內(nèi)側(cè)頭長(zhǎng)155.98 mm，寬15.21 mm，穿過胸大肌兩束之間，止于第五肋表面，并向下與腹直肌鞘上部交織；外側(cè)頭長(zhǎng)177.37 mm，寬10.64 mm，穿過胸大肌與腹外斜肌之間，止于第六肋軟骨前面，并與腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘外側(cè)部相互交織(圖1d)。與右側(cè)胸骨肌不同，左側(cè)胸骨肌內(nèi)側(cè)頭寬、短，外側(cè)頭細(xì)、長(zhǎng)。

a：胸骨肌整體觀(1：共同腱；2：右胸骨?。?：左胸骨??；4：右胸骨肌外側(cè)頭；5：右胸骨肌內(nèi)側(cè)頭；6：左胸骨肌外側(cè)頭；7：左胸骨肌內(nèi)側(cè)頭)；b：胸骨肌共同腱(1：共同腱；2：右胸骨??；3：左胸骨肌；4：右胸鎖乳突肌胸骨頭；5：左胸鎖乳突肌胸骨頭)；c：右側(cè)胸骨肌(1：右胸骨?。?：右胸骨肌外側(cè)頭；3：右胸骨肌內(nèi)側(cè)頭；4：胸大??；5：腹外斜??；6：腹直肌及腹直肌鞘)；d：左側(cè)胸骨肌(1：左胸骨?。?：左胸骨肌外側(cè)頭；3：左胸骨肌內(nèi)側(cè)頭；4：胸大??；5：腹外斜??；6：腹直肌及腹直肌鞘)圖1 雙側(cè)雙頭胸骨肌

2 討論

胸骨肌在偶蹄類動(dòng)物中比較發(fā)達(dá)，其收縮可使皮膚顫動(dòng)，從而進(jìn)行驅(qū)趕蚊蟲和牛虻等動(dòng)作。人類胸骨肌屬于退化結(jié)構(gòu)，可作為輔助呼吸肌，協(xié)助機(jī)體提肋助深吸氣[1]。胸骨肌若受到破壞，可引起患者胸骨旁疼痛或呼吸困難。有研究發(fā)現(xiàn)，患者進(jìn)行仰頭動(dòng)作時(shí)誘發(fā)或加劇胸骨旁疼痛，可作為胸骨肌疼痛的佐證[2]。

有研究報(bào)道胸骨肌以單側(cè)為主，偶有雙側(cè)[3]；還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)胸骨肌與胸鎖乳突肌相連[4]，但關(guān)于雙側(cè)雙頭胸骨肌尚未見報(bào)道。胸骨肌的起源、數(shù)目、起止和神經(jīng)支配等至今仍存在爭(zhēng)議，也被稱為胸外肌、胸前肌、胸直肌、上腹直肌等[5]。本例胸骨肌的雙側(cè)雙頭止點(diǎn)絕大部分與腹直肌起點(diǎn)處腱膜相互交織，支持了“人類胸骨肌是腹直肌的殘余或胸大肌的衍生物”的觀點(diǎn)[6]。因此，筆者推測(cè)原始人類胸前壁與腹前外側(cè)壁為一整塊原始腹直肌，進(jìn)化過程中形成了胸骨肌與腹直肌兩部分，其中絕大部分胸骨肌已退化消失，僅少部分人有殘存胸骨肌；胸骨肌在形態(tài)方面變異大，也可能存在性別、種族和地理區(qū)域等差異，這對(duì)研究人類進(jìn)化史的學(xué)科具有參考意義。

進(jìn)行常規(guī)乳房X射線檢查時(shí)，胸骨肌的存在可能會(huì)被誤診為廣泛的良性或惡性胸前壁或乳房病變[6]，識(shí)別該變異、區(qū)分該區(qū)域的病變，可避免誤診及誤治。CT重建圖像有助于直觀地判斷胸骨肌的數(shù)目和長(zhǎng)度，軸位與三維重建結(jié)合也能很好地顯示其解剖特點(diǎn)[7]。胸骨肌的識(shí)別在乳房和胸部手術(shù)中有重要的意義，若術(shù)前未被發(fā)現(xiàn)，可能會(huì)干擾手術(shù)，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)；若術(shù)前能發(fā)現(xiàn)，可為胸部或乳房重建手術(shù)增加覆蓋假體選擇。因此，如檢查發(fā)現(xiàn)胸骨肌應(yīng)明確記錄，尤其是女性。此外，胸骨肌位置表淺，血供來自胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支，受肋間神經(jīng)前支支配，也可以作為頭部和頸部區(qū)域修復(fù)重建的理想肌肉瓣[8]。同時(shí)，胸骨肌為人類退化肌，將其作為其他區(qū)域肌肉修復(fù)的供體選擇，可作為臨床應(yīng)用的新方向。

胸骨肌多是在解剖過程中被發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)外傳統(tǒng)教科書鮮少對(duì)胸骨肌進(jìn)行描述，臨床對(duì)其了解極少。因此，有必要將胸骨肌納入臨床和影像學(xué)習(xí)的范圍中，以加深對(duì)其的認(rèn)識(shí)，減少臨床誤診。