計算機輔助的顱骨成形治療顱骨缺損的優(yōu)越性研究

陳飛軍,張小軍,李平根

顱骨成形術(shù)是神經(jīng)外科最常見的手術(shù)之一。以前是通過觸摸顱骨缺損邊緣或根據(jù)顱骨外形來測量植入物的大小。隨著計算機的廣泛應(yīng)用,其輔助設(shè)計不僅很好解決了患者的美觀問題,而且因為顱骨修補片的完整適配,減少了并發(fā)癥。在顱骨修補材料的選擇上,其先后經(jīng)歷了非金屬材料,如甲基丙烯酸樹脂、聚乙烯、硅橡膠、陶瓷、羥磷酸灰石、骨水泥、有機玻璃和金屬材料如鈦板網(wǎng)。也有最近幾年發(fā)展熱門的材料如組織工程材料。綜合各方面的因素,目前運用較為理想的,也為廣大神經(jīng)外科所認可的是鈦網(wǎng)。本研究對我院近兩年用同一種材料鈦板而采用不同顱骨成形術(shù)各 10例進行研究對比,現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇我院神經(jīng)外科 2007年7月—2009年7月收治的患者共 20例。傳統(tǒng)修補組 10例,其中男 7例,女 3例,平均年齡 40.2歲;三維重建塑形組 10例,其中,男 6例,女 4例,平均年齡41.5歲,植入物均為鈦合金網(wǎng)板。

1.2 方法 所有設(shè)計、實施、評估均經(jīng)過相關(guān)培訓,非盲法評估。

1.2.1 干預(yù)措施 對傳統(tǒng)修補組患者采取術(shù)中塑形的辦法;對三維重建塑形組患者采用 CT對顱骨缺損區(qū)薄掃,三維重建,計算顱骨及缺損周圍軟組織形狀模擬補片形態(tài),應(yīng)用激光快速成形術(shù),制作補片模型。

1.2.2 觀察指標 塑形滿意度、手術(shù)時間以及術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 塑形滿意度 傳統(tǒng)修補組患者普遍認為與原有的或頭顱缺損的對稱部位有差別;三維重建塑形組患者均感到滿意,完全恢復(fù)原有容貌。

2.2 手術(shù)時間 傳統(tǒng)修補組患者術(shù)中要反復(fù)對比補片與顱骨缺損區(qū)域以及修剪補片,尤其是在顳區(qū)修補時要仔細分離與假想硬腦膜,平均手術(shù)時間為 90min;而三維重建塑形組患者由于術(shù)前補片已經(jīng)完全匹配,分離頭皮即可固定,平均時間為50min。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 傳統(tǒng)修補組術(shù)后 2例皮下積液,切口愈合延遲;1例 3個月后出現(xiàn)顳肌萎縮;1例出現(xiàn)頭痛,1個月后癥狀消失。三維重建塑形組術(shù)后 2例出現(xiàn)頭痛,隨訪 3周后,癥狀均消失。

3 討論

顱骨缺損多見于顱骨外傷減壓術(shù)后,部分見于腦出血、顱內(nèi)腫瘤、顱骨腫瘤術(shù)后,顱骨缺損可給患者帶來一系列神經(jīng)癥狀,如頭昏、頭痛、局部觸痛、易激惹、焦躁不安、記憶力下降、注意力不集中,或?qū)θ睋p區(qū)域存在恐懼心理,Yamaura等將這一系列神經(jīng)癥狀命名為顱骨缺損綜合征。國內(nèi)外學者分別對顱骨缺損患者進行了腦脊液動力學和腦血管儲備能力及腦葡萄糖代謝方面的研究,發(fā)現(xiàn)骨缺損區(qū)皮瓣松弛的患者,腦脊液動力學都有不同程度的紊亂,腦血管儲備能力下降,腦葡萄糖代謝減少。行顱骨修補術(shù)后,隨著腦脊液動力學紊亂的糾正,腦血管儲備能力的恢復(fù),腦葡萄糖代謝的增加,患者的神經(jīng)癥狀可完全消失或部分改善,同時顱骨修補術(shù)后,可防止腦組織再次損傷,恢復(fù)顱腔生理密閉性,以及恢復(fù)患者原有面貌,達到美觀的要求。手術(shù)修補時間一般 3個月到半年,傳統(tǒng)的 6個月后修補手術(shù)的觀念已有爭議,臨床證實傷后 3個月左右手術(shù)更為適宜。修補材料由于鈦合金無毒,致炎、致敏性低,具有良好的生物相容性和較低的生物蛻變性,且耐腐蝕性高等優(yōu)點,目前已得到廣泛應(yīng)用。顱骨有一定的生理曲度,且個體化強,故鈦網(wǎng)需塑形后植入,才能符合顱骨缺損的生理弧度。術(shù)中塑形比較費時,使手術(shù)難度增大、時間延長,完全手工操作,形狀帶有不確定性,從而難以預(yù)測手術(shù)結(jié)果是否完美,缺損顱骨邊緣容易翹起,發(fā)生“棱角”效應(yīng),容易刺破頭皮。而術(shù)前應(yīng)用電腦三維塑形技術(shù)將二維鈦板塑形,使其外形與人體正常頭形相同,從而實現(xiàn)修復(fù)物與人體的完美貼合。術(shù)時只要把預(yù)先制作好的修復(fù)體安裝上即可,避開了術(shù)中塑形,大大縮短手術(shù)時間,減少感染、出血等一系列風險,并達到造型個體化,符合顱骨缺損部位的生理曲度,美觀大方,對稱性好。

電腦三維塑形技術(shù)可以將強度非常高的鈦板塑形成顱骨缺失的形狀,完全克服了高強度鈦板塑形的問題,使患者能使用高強度鈦網(wǎng),保證了患者的安全。同時固定采用 Gudu Medical契型螺釘,此螺釘?shù)募舛酥令^部全為螺紋設(shè)計,螺桿呈圓柱形,能增強內(nèi)固定的穩(wěn)定性。螺紋采用高抗扭式設(shè)計,可有效避免折釘,尖端為契型口式設(shè)計,便于咬緊骨頭及快速進入。在應(yīng)用該技術(shù)手術(shù)時,應(yīng)注意:(1)在顳部應(yīng)考慮顳肌的存在,盡量將顳肌分離出來,以免對顳肌造成卡壓,影響咬合;(2)修復(fù)體與硬膜間常有空隙,有時較大,可能術(shù)后會造成積液、積血,可采用盡量頭低位以利腦組織膨出,硬腦膜懸吊4～5針于鈦網(wǎng)上;(3)鈦釘固定時應(yīng)將顱骨外板鉆孔,顳底處因顳骨菲薄鈦釘吃不上力,不必固定,不會影響穩(wěn)定性;(4)術(shù)后切口輕度加壓包扎,有利于皮瓣的止血。

近年來開展的計算機輔助設(shè)計的顱骨成形術(shù),標志著顱骨修復(fù)術(shù)塑形從手工時代進入數(shù)字化時代,具有廣泛的應(yīng)用前景,大大提高塑形滿意度,縮短了手術(shù)時間,減少了并發(fā)癥,,所有這些都得益于顱骨缺損補片與缺損顱骨完整適配之上。因為顱骨缺損補片與缺損部分完整適配,無需術(shù)中塑形,所以大大減少了手術(shù)時間,并且因為補片與顱骨之間缺少相互抵抗的應(yīng)力,減少了植入物松動、移位的可能性,降低了術(shù)后頭痛等并發(fā)癥發(fā)生率,提高了療效。該技術(shù)能最大限度地恢復(fù)患者的原貌,減輕顱腦創(chuàng)傷對患者心理的負面影響,良好面貌的重塑使患者更易融入社會生活,增強患者生活、工作的自信心。

因此,在臨床神經(jīng)外科中,進行顱骨修補時,有條件的盡可能采用計算機三維重建設(shè)計補片來修補,以獲得患者更滿意的療效。