朱代珍

(湖南婁底市中心醫(yī)院口腔科 湖南婁底 417000)

牙齒外傷是僅次齲病造成兒童恒前牙永久性缺損和缺失的第二大疾患,7～15歲是恒前牙外傷的高發(fā)年齡,而此時(shí)恒前牙處于生長(zhǎng)發(fā)育階段,外傷后的治療和預(yù)后評(píng)估遠(yuǎn)比成人復(fù)雜,牙齒外傷的形式和程度具有多樣性和復(fù)雜性而牙髓活力的保護(hù)十分關(guān)鍵,正確及時(shí)地處理外傷牙的牙髓對(duì)于保持牙齒的功能以及兒童健康的心理有重要的意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2004年至2008年因前牙外傷來(lái)本院口腔科就診的兒童90例,共計(jì)120顆患牙,就診距牙折的時(shí)間5～10d不等,尚未發(fā)現(xiàn)牙髓炎癥狀,其中男性50例,女性40例,男女比例1.25∶1,年齡7～15歲,以9～10歲最多。

1.2 方法

單純釉質(zhì)折斷,牙髓不作任何處理,囑其定期復(fù)查,對(duì)牙本質(zhì)折斷未露髓的冠折牙,使用Ca(OH)2覆蓋近髓處用光固化復(fù)合樹脂修復(fù)牙體外形,對(duì)牙本質(zhì)折斷伴露髓的冠折牙在局麻下行活髓切斷術(shù):局麻下于露髓孔處揭去髓室頂,用經(jīng)嚴(yán)格消毒后的銳利挖匙或慢速球鉆去除可能感染的牙髓盡可能達(dá)牙髓的頸1/3處,生理鹽水反復(fù)沖洗徹底止血后在切除斷面覆蓋Ca(OH)2糊劑,氧化鋅丁香油水門汀墊底,磷酸鋅水門汀暫封隨診1～3個(gè)月,如無(wú)不適則用光固化復(fù)合樹脂修復(fù)。伴牙體松動(dòng),脫位的冠折牙先行復(fù)合樹脂夾板固定,整個(gè)操作在嚴(yán)密隔濕下進(jìn)行,以防止再次污染牙髓創(chuàng)面。

1.3 追蹤隨訪

對(duì)患兒在術(shù)后2周,1、3、6、12個(gè)月定期隨訪,此后每年復(fù)查,1～2次內(nèi)容包括:主訴臨床癥狀(牙體顏色,牙髓活力松動(dòng)度等)以及X線根尖片觀察牙根發(fā)育情況,牙周膜與根尖周病變情況,本次研究病例均觀察2年以上。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

成功:隨診時(shí)修復(fù)體完整,無(wú)臨床癥狀,咬合功能正常,行活髓切斷術(shù)的牙齒牙髓活力正常。X線片示:牙本質(zhì)橋形成根尖及牙周膜均無(wú)病變。失敗:修復(fù)體脫落,或有牙髓炎癥狀,X線片示:根尖牙周膜有病變,根尖孔未形成,行低位活髓切斷術(shù)的牙齒X線片示無(wú)牙本質(zhì)橋等。

表1 治療后患牙髓活力保存情況(牙數(shù))

2 結(jié)果

120個(gè)患牙經(jīng)治療后牙髓活力保存情況,見表1。

在以上失敗的19顆牙中有6顆分別伴有較嚴(yán)重的脫位(移位、半脫位、嵌入)在活髓切斷術(shù)成功的55顆牙中有23個(gè)牙齒術(shù)前牙根基本發(fā)育完成。

3 討論

恒前牙外傷僅導(dǎo)致單純性釉質(zhì)折斷,當(dāng)缺損很小時(shí)僅修整銳利的斷面,如果累及切角或缺損較大時(shí)可一次性行光固化復(fù)合樹脂修復(fù),對(duì)牙髓組織不作任何處理,但無(wú)論牙釉質(zhì)折斷多少都伴有不同程度的牙震蕩[1],本組22顆單純性釉質(zhì)折斷牙追蹤觀察2年牙髓成活率為95.4%,即使是單純的釉質(zhì)折斷,仍要進(jìn)行追蹤觀察,釉質(zhì)牙本質(zhì)聯(lián)合折斷的牙齒用Ca(OH)2糊劑作間接蓋髓劑并用光固化樹脂一次性修復(fù),缺損較大的牙齡使用自攻鏍釘加以加強(qiáng)固位,牙髓成活成功率為86.7%,本組30顆患牙中有4顆治療后出現(xiàn)疼痛癥狀,有2例患兒同時(shí)損傷2顆中切牙,但損傷程度不一致,損傷輕者未露髓進(jìn)行護(hù)髓處理,損傷重者當(dāng)時(shí)已露髓故行活髓切斷術(shù)并且成功,而護(hù)髓的牙反而出現(xiàn)牙髓炎癥狀,這也提示受損牙齡折斷多少與牙髓的預(yù)后不一定成正相關(guān)系,即使冠折未露髓其牙髓組織也可能會(huì)受到劇烈震蕩,造成閉合性損傷,使治療失敗。另外1例就診時(shí)伴嚴(yán)重脫位,1例是由于修復(fù)體脫落未及時(shí)治療所致。保存牙髓組織的活力是保證牙根繼續(xù)發(fā)育,維持牙齒正常色澤的關(guān)鍵,所以對(duì)68顆冠折露髓的恒前牙的牙髓采用活髓切斷術(shù),盡可能保存部分活髓,成功率80.9%。本研究中成功的55顆患牙中有23顆恒前牙在行活髓切斷術(shù)前牙根已基本形成,從組織學(xué)概念上已不屬于年青恒牙,提示即使牙根形成的恒前牙在兒童時(shí)期仍然可以采取活髓切斷術(shù)來(lái)保存部分活髓,在失敗的13顆恒前牙中,有3顆伴嚴(yán)重的牙脫位,5顆由于患兒未及時(shí)復(fù)診暫封物部分脫落所致,從以上分析可以看出對(duì)于兒童恒前牙外傷冠折后牙髓組織處理要十分慎重,不同受損程度的外傷恒前牙可以采取不同的方法進(jìn)行護(hù)髓,切不可輕易拔髓。定期隨診對(duì)于護(hù)髓后的外傷恒前牙十分重要,如果暫封物或修復(fù)體脫落應(yīng)盡早處理,因?yàn)橥饨绲母鞣N理化刺激及微生物極易通過(guò)牙本質(zhì)小管而損傷牙髓組織。如果護(hù)髓失敗應(yīng)及時(shí)進(jìn)行根管誘導(dǎo)術(shù)及根管治療術(shù)。

[1]石四箴.兒童口腔病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:121.