尤小寒，周瑩，黃朝興

(溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 腎內科，浙江 溫州 325000)

1966年Chamberlain首次報道原發(fā)性腎病綜合征（nephritic syndrome，NS）患者并發(fā)原因不明的急性腎衰竭（acute renal failure，ARF），即特發(fā)性急性腎衰竭(idiopathic acute renal failure，IARF)。微小病變腎?。╩inimal change dieases，MCD）是原發(fā)性NS的常見病理類型之一，現(xiàn)已明確IARF最好發(fā)于微小病變腎病綜合征（minimal change nephrotic syndrome，MCNS），但其發(fā)生機制至今不明。我們回顧性分析了1993年7月-2008年5月我院成人MCNS并發(fā)IARF 15例臨床病理特點及轉歸情況，探討成人MCNS并發(fā)IARF的臨床病理特點及其發(fā)生機制。

1 對象和方法

1.1 研究對象 在溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎臟病理室腎活檢確診成人原發(fā)性MCNS共176例，將其中并發(fā)IARF的15例作為研究對象（腎衰組），同時從剩余的無ARF并發(fā)癥的161例中就近腎衰組病理編號隨機抽取15例作為對照（非腎衰組）。

1.2 診斷標準

1.2.1 MCNS的標準：①尿蛋白≥3.5 g/24 h，血白蛋白＜30 g/L，符合NS的診斷標準；②排除繼發(fā)性NS，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎淀粉樣變、乙肝病毒相關性腎炎和糖尿病腎病等；③腎活檢病理:光鏡腎小球無明顯改變或輕微改變、免疫熒光陰性或僅IgM系膜區(qū)（±～＋）沉積和(或）電鏡下僅見彌漫足突融合，腎小球無電子致密物。

1.2.2 IARF的標準：①血清肌酐由正常范圍突然升高至≥177μmol/L；②無明顯的低血容量表現(xiàn)，如體位性低血壓或脈壓小；③無明確引起腎小管壞死的誘因[如休克、造影劑或腎毒性藥物（如氨基糖甙類抗生素、含馬兜鈴酸的中草藥方劑等）]；無急性小管間質性腎炎、腎靜脈血栓形成或泌尿道梗阻等證據(jù)。

1.3 臨床指標 包括性別、發(fā)病年齡、病程、血壓、水腫程度、尿量、尿蛋白量、血白蛋白、血肌酐、血尿素氮、血尿素氮/肌酐比值、血脂、尿比重及B超腎臟大小等。

1.4 腎活檢 經(jīng)皮腎穿刺取得腎活組織，光鏡行常規(guī)HE，PAS，Masson和PASM染色。予常規(guī)直接免疫熒光檢查IgG，IgM，IgA，補體C3和C4，予間接免疫熒光檢查HBsAg和HBcAg。其中，電鏡檢查腎衰組9例(占60%)，非腎衰組12例（占80%)。

1.5 治療情況 兩組均使用大劑量糖皮質激素標準療法，腎衰組3例合用環(huán)磷酰胺，2例合用驍悉（馬替麥考酚脂），非腎衰組6例合用環(huán)磷酰胺，1例合用環(huán)孢素；水腫程度較重者聯(lián)合使用袢利尿劑+低分子右旋糖酐或代血漿；兩組均使用抗血小板聚集藥（阿司匹林或潘生?。?，高凝傾向者使用肝素類藥物抗凝；其中腎衰組3例行血液透析治療。

1.6 療效評定 根據(jù)血肌酐恢復情況將ARF治療結果分為：治愈（血肌酐降至正常范圍），好轉（血肌酐下降50%以上），無效（不符合上述標準）。NS的療效評定：完全緩解（尿蛋白＜0.3 g/24 h），部分緩解（尿蛋白0.3～2.0 g/24 h），無效（尿蛋白＞2.0 g/24 h），惡化（尿蛋白較入院時增多）。

1.7 統(tǒng)計學處理方法 計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用確切概率法。

2 結果

2.1 腎衰組臨床特征與非腎衰組比較 見表1和表2。由表1可見，腎衰組多漿膜腔積液、少尿和低比重尿的發(fā)生率均高于非腎衰組(P<0.01)。由表2可見，腎衰組收縮壓水平、脈壓差、血肌酐和尿素氮值均高于非腎衰組(P<0.01)；腎衰組血白蛋白值低于非腎衰組，腎衰組24h尿蛋白定量和血膽固醇值高于非腎衰組，但兩組相比差異均無顯著性。

表1 MCD腎衰組臨床特征與非腎衰組比較 例數(shù)（%）

表2 MCD腎衰組臨床特征與非腎衰組比較（±s）

表2 MCD腎衰組臨床特征與非腎衰組比較（±s）

與非腎衰組比：**P<0.01

腎衰組 非腎衰組（n=15） （n=15）年齡(歲) 47.1±22.1 35.9±15.1收縮壓（mmHg） 133.3±10.3**118.6±13.6舒張壓（mmHg） 81.2±6.2 77.7±5.5脈壓差（mmHg） 52.1±8.3** 40.9±11.2血肌酐(μmol/L) 307.7±168.6**65.1±14.1血尿素氮(mmol/L) 31.8±25.5** 11.3±9.6血尿素氮/肌酐比值 25.4±10.7 32.8±21.6 24h尿蛋白定量(g/24h)8.4±3.9 6.9±3.2血白蛋白(g/L) 16.3±4.3 18.5±4.8血總膽固醇(mmol/L) 9.3±3.8 10.5±3.0

2.2 腎活檢結果

2.2.1 腎小球的病理改變：腎衰組15例腎活檢均在ARF發(fā)生后且腎功能未恢復正常時進行，光鏡檢查示腎小球無明顯改變或輕微改變，免疫熒光檢查陰性或僅系膜區(qū)IgM(±～＋)沉積，其中9例行電鏡檢查僅見彌漫足突融合；非腎衰組15例光鏡檢查腎小球無明顯改變或輕微改變，免疫熒光檢查陰性或僅系膜區(qū)IgM(±～＋)沉積，其中12例行電鏡檢查僅見彌漫足突融合。

2.2.2 腎小管間質的病理改變：見表3。腎衰組腎小管上皮細胞濁腫、腎小管上皮扁平化的發(fā)生率均高于非腎衰組(P<0.01)； 腎衰組腎小管腔內蛋白管型的發(fā)生率高于非腎衰組（P<0.05)；腎衰組部分可見灶狀或點狀間質水腫，少數(shù)可見間質單個粒細胞浸潤，但與非腎衰組相比差異無顯著性；腎衰組個別見灶狀小管上皮細胞核脫落和灶狀小管上皮細胞鈣化。

表3 MCD腎衰組腎小管間質病理改變與非腎衰組比較 例數(shù)（%）

2.2.3 腎細小血管的病理改變：腎衰組中1例老年患者見灶狀腎細小動脈透明變性，余無殊。

2.3 轉歸 住院期間腎衰組13例治療平均（30.4±25.7)d后腎功能恢復正常，另2例分別于治療6d和71d后腎功能未好轉自動出院，失隨訪，ARF好轉率為86.7%；NS 5例完全緩解，7例部分緩解，1例無效，2例自動出院，NS完全緩解和部分緩解率合計達80%，NS的緩解（完全緩解或部分緩解）時間為（47.8±22.4)d，平均住院時間為（50.5±22.1)d。

住院期間非腎衰組NS完全緩解13例，部分緩解2例，NS完全緩解和部分緩解率合計達100%，NS的緩解（完全緩解或部分緩解）時間為（21.8±10.9)d，平均住院時間為（26.8±9.5）d。與非腎衰組相比，腎衰組NS的緩解（完全緩解或部分緩解）時間和平均住院時間均明顯延長(P<0.01)。NS的完全緩解和部分緩解的合計療效在兩組之間比較差異無顯著性(P>0.05)。

3 討論

成人原發(fā)性MCNS伴發(fā)IARF在臨床上并不少見，Jennette等[1]曾報告100例MCNS患者中有21例血肌酐大于177μmol/L，絕大多數(shù)腎功能損傷呈可逆性?？偨Y我院1993年7月-2008年5月MCNS 176例臨床資料，其中并發(fā)IARF 15例，發(fā)生率為8.5%，臨床表現(xiàn)以少尿型為主，經(jīng)短期治療后急性腎衰竭好轉率為86.7%，腎功能改善與NS緩解不平行，腎功能改善早于NS緩解，這些均與文獻報道[2]相吻合。

關于MCNS并發(fā)IARF的發(fā)生機制至今尚不明確，可能與潛在血容量不足、急性腎小管壞死、蛋白管型阻塞、腎間質水腫、持續(xù)腎小血管收縮或腎小球濾過面積減少等因素有關。國外文獻報告顯示IARF的發(fā)生與低蛋白血癥的嚴重程度相關[2-3]，提示發(fā)生IARF者更有潛在的血容量不足。有人注意到IARF常見于老年患者，其發(fā)生與腎小動脈硬化相關聯(lián)，認為可能是老年患者對缺血性損傷極為敏感所致[1]。我們的研究亦顯示腎衰組的低蛋白血癥程度較重，腎衰組中60歲以上占40%，但與非腎衰組相比差異均無顯著性，這也許與病例數(shù)不夠多有關。

近年來有研究發(fā)現(xiàn)，MCNS患者存在腎小球濾過分數(shù)下降，腎小球濾過分數(shù)的下降主要由于腎小球濾過率下降而腎血漿流量相對無明顯改變，擴容過量易致肺水腫[4]。本研究中，腎衰組水腫較嚴重和收縮壓偏高，我們認為這與腎衰時的腎性潴鈉因素有關。

不少學者認為，腎小管損傷是IARF發(fā)生的病理學基礎[1，5]。在本研究中， 腎衰組易見腎小管上皮細胞濁腫、小管上皮細胞扁平化，個別可見小管上皮細胞核脫落和灶狀小管上皮鈣化現(xiàn)象，結合臨床上腎衰組中低比重尿占46.7%，說明急性腎衰竭的發(fā)生主要與急性腎小管損傷有關。

Lowenstein等[6]分析15例MCNS并發(fā)IARF，大多數(shù)存在不同程度的腎間質水腫。然而， Jennette等[1]分析21例MCNS合并IARF病理，顯示只有在腎小管損傷區(qū)域存在局灶輕微的腎間質水腫。據(jù)我們觀察，雖然腎衰組部分病例存在間質水腫，但多呈灶狀或多灶狀，且腎衰組多灶狀腎小管腔內蛋白管型的發(fā)生率明顯高于非腎衰組，支持大量蛋白管型堵塞腎小管導致腎間質水腫的結論。

值得注意是，在本研究中并非所有腎衰病例病理上都有明確的腎小管間質損傷證據(jù)。有研究顯示MCNS并發(fā)IARF患者腎小球內皮素1表達增加，由此推測內皮素1可引起系膜收縮和腎小球濾過面積減少，超濾系數(shù)下降，從而導致腎小球濾過率下降[7]?？傊?，目前尚沒有一種合理的觀點能完全解釋IARF的發(fā)生原因，其發(fā)生機制有待進一步研究。

[1] Jennette JC,Falk RJ.Adult minimal change glomerulopathy with acute renal failure[J]. Am J Kidney Dis,1990,16(5):432-437.

[2] Smith JD,Hayslett JP. Reversible renal failure in the nephrotic syndrome[J]. Am J Kidney Dis,1992,19(3):201-213.

[3] Waldman M,Crew RJ,Valeri A,et al.Adult minimal-change disease: clinical characteristics, treatment, and outcomes[J].Clin J Am Soc Nephrol, 2007, 2(3): 445-453.

[4] Vande WJ, Mauel R, Raes A, et al. ARF in children with minimal change nephrotic syndrome may be related to functional changes of the glomerular basal membrane[J].Am J Kidney Dis, 2004, 43(3):399-404.

[5] 姜儻,黃鋒先,關偉明,等.成人腎小球輕微病變伴發(fā)急性腎功能衰竭[J].中華腎臟病雜志,1995,15(1):32-35.

[6] Lowenstein J,Schacht RG,Baldwin DS. Renal failure in minimal change nephrotic syndrome[J].Am J Med,1981,70(2):227-233.

[7] Chen CL,Fang HC,Chou KJ,et al.Increased endothelin 1 expression in adult-onset minimal change nephropathy with acute renal failure[J].Am J Kidney Dis,2005,45(5):818-825.