張國兵，儲 光，溫沁竹，周國偉，劉少穩(wěn)

Perclose Proglide血管縫合器在髂動脈顯著扭曲患者中的應(yīng)用

張國兵，儲 光，溫沁竹，周國偉，劉少穩(wěn)

目的 回顧性地分析第三代血管縫合器Perclose Proglide在經(jīng)股動脈行冠狀動脈造影時(shí)存在顯著髂動脈扭曲的患者中的應(yīng)用。方法 2005年8月至2007年12月期間經(jīng)股動脈行冠狀動脈造影的3760例患者中，入選髂動脈顯著扭曲患者共80例，均需用0.038"泥鰍導(dǎo)絲和(或)23 cm長鞘才能完成冠狀動脈造影術(shù)。手術(shù)結(jié)束時(shí)其中35例按產(chǎn)品說明進(jìn)行血管縫合術(shù)，另外45例按傳統(tǒng)手工壓迫法止血。觀察兩組間止血成功率、出血血腫、假性動脈瘤及感染發(fā)生率的差異。結(jié)果 行血管縫合術(shù)的患者縫合成功率100%，并發(fā)血腫2例，術(shù)后出血1例，無假性動脈瘤及感染發(fā)生，與手工壓迫組相比無明顯差異。結(jié)論 對于髂動脈顯著扭曲的患者，在冠狀動脈造影結(jié)束拔鞘止血時(shí)，如無使用血管縫合器的其他禁忌，可安全而有效地進(jìn)行Perclose Proglide血管縫合術(shù)。

冠狀動脈造影術(shù)；髂動脈；血管縫合術(shù)

股動脈穿刺仍是目前冠狀動脈造影術(shù)的主要路徑，術(shù)后股動脈止血的方法包括手工或器械壓迫、局部明膠海綿、血管縫合等。血管縫合器通過在股動脈穿刺口上下端進(jìn)行對吻縫合而達(dá)到止血目的，因其操作簡便而有效，在臨床上已廣泛應(yīng)用[1，2]，并有助于在門診開展心臟病介入手術(shù)[3]。血管縫合過程并不增加局部的炎癥反應(yīng)[4]，也不影響下肢的血流灌注[5]。股動脈鈣化或狹窄大于50%、直徑小于5 mm、穿刺點(diǎn)位于股深或股淺動脈等情況是血管縫合器使用的相對禁忌證[6]，但對于髂動脈顯著扭曲的患者，血管縫合器使用的有效性和安全性國內(nèi)外目前尚無針對性研究報(bào)道。進(jìn)行血管縫合的先決條件是必須將縫合器前端約25 cm長的輸送鞘順利送至髂總動脈分叉以上，以保證縫線送達(dá)股動脈穿刺口，進(jìn)行后續(xù)縫合。而扭曲的髂動脈直接影響縫合器前端輸送鞘的前行，縫合存在難度。本文觀察Perclose Proglide血管縫合器在髂動脈顯著扭曲患者中的應(yīng)用。

1 方 法

1.1 病例入選 2005年8月至2007年12月期間行冠狀動脈造影的3760例患者中，髂動脈顯著扭曲患者共85例，在正位或斜位造影時(shí)顯示存在“S”型顯著扭曲(圖1)，普通導(dǎo)絲不能上行，均需用0.038"泥鰍導(dǎo)絲(T ERUMO：Radifocus Guide Wire M)、和(或)23 cm長鞘(ST-Jude Medical)才能完成冠狀動脈造影術(shù)。除外4例股動脈明顯鈣化或狹窄大于50%、1例穿刺點(diǎn)位于股淺動脈的患者，共入選80例患者，其中35例行血管縫合術(shù)，其余為手工壓迫止血。

圖1 “S”型髂動脈顯著扭曲

1.2 血管縫合術(shù) Abbott Vascular Devices公司的Perclose Proglide(SMC)第三代血管縫合器，按照操作說明進(jìn)行縫合。因血管扭曲，均用0.038"泥鰍導(dǎo)絲將血管挺直后送縫合器，X線透視下見前端已通過扭曲血管，退導(dǎo)絲，進(jìn)行后續(xù)縫合。術(shù)后加壓包扎，沙袋壓迫2～3 h，臥床6～8 h。對照組冠狀動脈造影術(shù)后即刻或經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)后 4 h手工壓迫止血10～30 min，加壓包扎，沙袋壓迫6～8 h，臥床24 h。所有PCI患者術(shù)中均負(fù)荷量使用普通肝素，高危病變患者術(shù)后使用低分子肝素3～5 d。血栓性病變患者術(shù)中開始使用小劑量GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班(欣維寧)，即比標(biāo)準(zhǔn)劑量減少3個(gè)體重級別，并維持24 h。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組間局部血腫、出血、假性動脈瘤、感染的發(fā)生情況。血腫與假性動脈瘤經(jīng)血管彩色超聲多普勒證實(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 兩組間年齡、血小板計(jì)數(shù)、活化全血凝固時(shí)間(activated coagulation time of whole blood，APT T)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異采用t檢驗(yàn)，性別、高血壓病、糖尿病、PCI例數(shù)、欣維寧使用例數(shù)、血腫、出血、假性動脈瘤、感染統(tǒng)計(jì)學(xué)差異采用卡方檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)分析軟件為SPSS 11.0。

2 結(jié) 果

縫合組和手工壓迫組患者的基線資料見表1，兩組間在年齡、性別、高血壓病、糖尿病、血小板計(jì)數(shù)、APTT、PCI例數(shù)、鹽酸替羅非班及長鞘使用方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 縫合組和手工壓迫組基線資料

Perclose Proglide血管縫合器縫合組成功率100%，血腫、出血、假性動脈瘤、感染的發(fā)生情況比較見表2，與手工壓迫組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組中各1例術(shù)后出血，均為PCI患者，使用阿司匹林、氯吡格雷(波立維)、術(shù)中負(fù)荷量普通肝素和術(shù)后低分子肝素、GpⅡb/Ⅲa鹽酸替羅非班四聯(lián)抗血栓治療，鹽酸替羅非班減量或停藥后出血停止。

表2 縫合組和手工壓迫組并發(fā)癥資料

3 討 論

輕度髂動脈扭曲并不影響Perclose Proglide血管縫合器的操作，但當(dāng)存在呈“S”型顯著扭曲時(shí)縫合操作存在難度，普通導(dǎo)絲難以通過扭曲血管，即使勉強(qiáng)通過后再送縫合器時(shí)也難以通過，阻力很大，強(qiáng)行通過時(shí)極可能損傷動脈內(nèi)膜，且血管扭曲將髂動脈總長度拉長，常使縫合器退出口到達(dá)皮膚時(shí)其前端約25 cm長的輸送鞘仍沒有完全通過血管扭曲段。因此對于初學(xué)者應(yīng)慎重操作，或改用Abbott Vascular Devices公司第四代Starclose血管縫合器[7]，因其前端輸送段僅12 cm左右，在髂動脈扭曲的遠(yuǎn)端即可完成縫合操作。

本文入選35例髂動脈扭曲患者，均呈“S”型顯著扭曲，普通穿刺鞘及常規(guī)0.035"J型導(dǎo)絲難以通過扭曲血管，造影顯示顯著扭曲，即以超硬及超滑的0.038"T ERUMO泥鰍導(dǎo)絲通過扭曲血管并將血管挺直，其中20例用23 cm長鞘后完成冠狀動脈造影及PCI術(shù)。手術(shù)結(jié)束時(shí)仍以泥鰍導(dǎo)絲挺直血管，透視下將縫合器前送直至退出口抵達(dá)皮膚(18 cm)，撤導(dǎo)絲后仍在透視下繼續(xù)前送，直至標(biāo)志腔持續(xù)噴血(25 cm)，繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)操作。其中有4例在縫合器前送至退出口抵達(dá)皮膚時(shí)前端輸送鞘仍沒有通過血管扭曲段，撤導(dǎo)絲后不能繼續(xù)前送，遂自退出口重新送入泥鰍導(dǎo)絲，將縫合器右轉(zhuǎn)90度，不撤導(dǎo)絲，而是連導(dǎo)絲一起前送直至前端通過扭曲段，再退出導(dǎo)絲，并將縫合器左轉(zhuǎn)90度復(fù)位，繼續(xù)后續(xù)縫合操作，4例均成功。連導(dǎo)絲一起前送時(shí)會遇到較大阻力、并必然造成股動脈穿刺口的人為擴(kuò)張，因此宜用超滑的泥鰍導(dǎo)絲以盡量減小穿刺口損傷；同時(shí)應(yīng)將縫合器右轉(zhuǎn)90度，以使穿刺口的人為擴(kuò)張位于右側(cè)，而不是上端，以免影響上下端的對吻縫合。確認(rèn)縫合器前端已通過扭曲血管段后撤出泥鰍導(dǎo)絲，再將縫合器回轉(zhuǎn)90度，仍舊進(jìn)行穿刺口的上下端縫合。

本文兩組髂動脈顯著扭曲患者，對股動脈止血可能產(chǎn)生影響的主要基線資料無明顯差異。縫合組成功率100%，術(shù)后并發(fā)癥與手工壓迫組無明顯差異，提示對于髂動脈顯著扭曲的患者，如無使用血管縫合器的其他禁忌，可安全而有效地進(jìn)行Perclose Proglide血管縫合術(shù)。

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Application of Perclose Proglide vascular closure devices in patients with marked distortion of iliac artery

Z HANG Guobing，CHU Guang，WEN Qinzhu，et al Department of Cardiology，Shanghai First People's Hospital，Shanghai200080，China

Objective To analyze retrospectively the application of Perclose Proglide vascular closure devices in patients with marked distortion of iliac artery after coronary artery angiography(CAG).Methods Eighty patients with marked distortion of iliac artery were selected from 3760 CAG cases from August 2005 to December 2007.Only when 0.038"extra-support wire(TERUMO：Radifocus Guide Wire M)and/or 23cm long sheeth(ST-Jude Medical)was used，CAG achieved all success for 80 patients.Perclose Proglide vascular closure devices were used in 35 cases，and the other 45 cases

traditional manual compression.The hematoma，bleeding，aneurysm and infection rate were compared between the two groups.Results All patients who used Perclose Proglide vascular closure devices achieved success，with 2 cases of hematoma and 1 case of bleeding，without aneurysm and infection.The hematoma，bleeding and aneurysm in control group were 3，1 and 1 cases，respectively.There was no difference between two groups.Conclusion It is safe and effective to use Perclose Proglide vascular closure devices in patients with marked distortion of iliac artery after CAG.

coronary artery angiography ；iliac artery ；vascular closure devices

R608

A

1671-5403(2010)03-03

200080上海市，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院心內(nèi)科。E-mail：zhangguobing@medmail.com.cn

2008-12-04；

2009-11-19)