李巧汶 ，李志梁，邱 健，馬 駿，洪長江，阮云軍，顧曉龍

冠心病患者血漿組織因子、組織因子途徑抑制物、白介素18、白介素10水平的變化及其關(guān)系

李巧汶 ，李志梁，邱 健，馬 駿，洪長江，阮云軍，顧曉龍

目的 觀察冠心病患者血漿組織因子(TF)、組織因子途徑抑制物(TFPI)、白介素18(IL-18)、白介素10(IL-10)的變化，探討其在冠心病(CHD)中的意義及其相互關(guān)系。方法 121例患者分為對照組(33例)與CHD組(96例)，CHD組又分為急性心肌梗死(AM I)(33例)，不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)(33例)和穩(wěn)定性心絞痛(SAP)(30例)三個(gè)小組。采用酶聯(lián)免疫吸附法分別測定血漿 TF、TFPI、IL-18、IL-10的含量。結(jié)果 CHD組患者血漿 TF、TFPI、TF/TFPI高于對照組，AM I小組患者血漿 TF、TFPI、TF/TFP顯著高于 UAP及SAP小組患者，UAP小組患者高于SAP小組患者；CHD組患者血漿IL-18、IL-10、IL-18/IL-10高于對照組，AMI小組患者血漿 IL-18、IL-18/IL-10顯著高于UAP及SAP小組患者，UAP小組患者高于SAP小組患者；AMI和UAP小組患者血漿IL-10水平低于SAP小組患者；CHD組患者血漿TF與IL-18呈顯著正相關(guān)(r=0.753，P=0.03)，TF/TFPI與IL-18/IL-10呈正相關(guān)(r=0.496，P=0.01)。結(jié)論 CHD患者促凝因素和促炎癥因子均顯著升高，且與病情平行。促凝因子和促炎因子呈正相關(guān)，提示凝血因子和炎癥因子在CHD發(fā)病中起重要作用，并可作為病情嚴(yán)重程度評價(jià)的參考指標(biāo)。

冠心??；組織因子；白細(xì)胞介素18；白細(xì)胞介素10

凝血系統(tǒng)功能紊亂和炎癥在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病，coronary heart disease，CHD)的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用。人們已從不同的方面進(jìn)行研究，證實(shí)不穩(wěn)定性心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)患者的冠脈內(nèi)膜中有大量的凝血因子及炎癥因子表達(dá)，不同類型CHD患者外周靜脈血和血小板、巨噬細(xì)胞中含量亦明顯升高，且與CHD患者預(yù)后密切相關(guān)[1～4]。近年來，國外學(xué)者認(rèn)為凝血和炎癥系統(tǒng)相互激活，形成炎癥-凝血-血栓循環(huán)，該循環(huán)可能是促進(jìn)CHD發(fā)生發(fā)展的重要因素[5～7]。因此，把凝血系統(tǒng)功能紊亂、血栓形成和炎癥等病理生理過程聯(lián)合起來可能是CHD發(fā)病機(jī)制研究的新方向，但相關(guān)的臨床資料缺乏。本研究同時(shí)檢測血漿中分別在外源凝血途徑及炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用的組織因子代謝(tissue factor，TF)、組織因子途徑抑制物(tissue factor pathway inhibitor，TFPI)和白介素 18(interleukin-18 ，IL-18)、白介素 10(interleukin-10，IL-10)，以探討 CHD患者中凝血因子及炎癥因子的相互關(guān)系及其在CHD的發(fā)生發(fā)展中的可能作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2007年3月至2007年7月收住南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院心血管內(nèi)科96例CHD患者(CHD組)和25例非CHD患者(非CHD組)。CHD患者男63例，女 33例，平均年齡(65±10)歲；對照組患者男 14例，女11例，平均年齡(62±14)歲。CHD組與對照組的CHD危險(xiǎn)因素均無顯著性差異(表1)。CHD患者均經(jīng)冠狀動脈造影證實(shí)至少有1支主要血管狹窄≥50%，而非CHD患者經(jīng)冠狀動脈造影提示主要血管均正常，主要包括心臟自主神經(jīng)功能癥、肋軟骨炎、更年期綜合征等患者。CHD患者無禁忌證的情況下均予以阿司匹林(拜阿司匹林)或氯吡格雷、β受體阻斷劑和(或)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類藥物等CHD基礎(chǔ)藥物治療，在此基礎(chǔ)上，UAP和急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者均予以氯吡格雷、低分子肝素治療，合并糖尿病、高血壓、高脂血癥的患者均予以相應(yīng)的藥物治療。根據(jù)ACC/AHA的 CHD分型標(biāo)準(zhǔn)將 96例CHD患者分為AMI小組(33例)、UAP小組(33例)和穩(wěn)定性心絞痛(stable angina pectoris，SAP)小組(30例)。表2示CHD組各小組患者的病變部位及病變支數(shù)。所有對象均詢問病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查，排除合并心肌炎、嚴(yán)重心功能不全、周圍血管疾病、腦卒中、嚴(yán)重肝腎疾病、自身免疫性疾病、血液病、炎癥感染、嚴(yán)重的全身其他系統(tǒng)疾病以及使用炎性抑制物的患者。

1.2 標(biāo)本的采集 SAP患者和對照組于入院第2天清晨空腹抽靜脈血，急性冠脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS)患者在應(yīng)用肝素、低分子量肝素、靜脈溶栓藥及抗血小板藥之前抽靜脈血，留取外周靜脈血5ml，所有血標(biāo)本放置在ENTA-2Na抗凝管。

所有標(biāo)本經(jīng)3000 r/min半徑1cm，離心15 min后，留取上層血漿1ml送檢血脂、血糖、肝腎功能等生化項(xiàng)目，余上層血漿置EP管凍存在-70℃超低溫冰箱備用。

1.3 血漿TF、TFPI檢測 采用酶聯(lián)免疫吸附法測定。ELISA檢測試劑盒購自美國 RB公司，酶標(biāo)儀為Biocell H T2酶聯(lián)免疫檢測儀型，操作嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。血漿血脂的測定采用酶比色法，血糖、肝腎功能等生化項(xiàng)目分別采用酶法、免疫比濁法等，經(jīng)醫(yī)院檢驗(yàn)科由全自動生化分析儀(日立1600-020型)測定。

表1 CHD組與對照組患者CHD危險(xiǎn)因素的比較〔n(%)〕

表2 CHD組各小組患者的病變部位與病變支數(shù)

2 結(jié) 果

2.1 不同類型CHD患者血漿 TF、TFPI水平及TF/TFPI的變化 CHD組患者血漿 TF、TFPI、TF/TFPI比值高于對照組(均P＜0.05)。其中，AMI小組血漿TF水平高于UAP小組，UAP小組患者高于SAP小組患者，SAP小組患者高于對照組(均P＜0.05)；AMI小組血漿 TFPI水平高于UAP小組，UAP小組患者高于 SAP小組患者，SAP小組患者高于對照組(均P＜0.05)；AMI小組血漿TF/TFPI高于UAP小組，UAP小組患者高于SAP小組患者(均P＜0.05)，SAP小組與對照組無顯著性差異(P＞0.05；表3)。

表3 不同類型CHD患者血漿 TF、TFPI水平及TF/TFPI的變化(±s)

表3 不同類型CHD患者血漿 TF、TFPI水平及TF/TFPI的變化(±s)

注：CHD：冠心??；TF：組織因子；TFPI：組織因子途徑抑制物；AMI：急性心肌梗死；UAP：不穩(wěn)定性心絞痛，SAP：穩(wěn)定性心絞痛。與對照組比較，*P＜0.05；與 SAP小組比較，#P＜0.05；與 UAP小組比較，ΔP＜0.05

組別 n TF(ng/L)TFPI(μ g/L)TF/TFPI(×10-3)CHD組 96100±22* 101±17* 0.99±0.15*AM I小組 33 120±9*#Δ 114±13*#Δ 1.07±0.13*#Δ UAP小組 33 98±14*# 99±14*# 0.99±0.11*#SAP小組 30 81±20* 89±12* 0.91±0.15對照組 25 61±17 67±13 0.92±0.17

2.2 不同類型CHD患者血漿IL-18、IL-10水平及IL-18/IL-10變化 CHD組患者血漿IL-18、IL-10水平及 IL-18/IL-10明顯高于對照組(均P＜0.05)。其中，AMI小組血漿IL-18水平高于UAP小組，UAP小組患者高于SAP小組患者，SAP小組患者高于對照組(均P＜0.05)；AMI小組血漿IL-10水平與UAP小組無顯著性差異(P＞0.05)，兩者均低于SAP小組(均P＜0.05)，但均高于對照組(均P＜0.05)；AMI小組血漿 IL-18/IL-10高于 UAP小組，UAP小組患者高于SAP小組患者(均P＜0.05)，SAP小組與對照組無顯著性差異(P＞0.05；表4)。

2.3 TF與 IL-18、TF/TFPI與 IL-18/IL-10的相關(guān)性 在控制CHD患者血漿TFPI、IL-10變化的情況下，CHD組患者血漿TF與IL-18呈顯著正相關(guān)(r=0.753，P=0.000)，TF/TFPI與 IL-18/IL-10呈正相關(guān)(r=0.496，P=0.000；圖1)。

表4 不同類型CHD患者血漿IL-18、IL-10水平及IL-18/IL-10變化

圖1 CHD患者血漿TF/TFPI與IL-18/IL-10的相關(guān)性

3 討 論

TF即凝血因子Ⅲ，是外源性凝血途徑啟動子，能啟動外源性凝血系統(tǒng)而引起機(jī)體的高凝狀態(tài)，參與冠狀動脈內(nèi)血栓的形成，在CHD的發(fā)病機(jī)制尤其在ACS的發(fā)生中發(fā)揮重要作用。最近有研究[8]表明，ACS患者血小板、單核細(xì)胞等有大量 TF表達(dá)并可引起高凝狀態(tài)，這可能與ACS的發(fā)生密切相關(guān)。Morange等[3]研究認(rèn)為血漿的TF濃度可預(yù)測ACS患者的心血管病病死率。TFPI是 TF內(nèi)源性抑制因子，可抑制活化因子Ⅹa(FⅩa)及活化因子Ⅶ(Ⅶa)/TF復(fù)合物，從而特異性地抑制TF介導(dǎo)的血栓形成過程。Golino等[9]體外試驗(yàn)證實(shí)，TFPI參與調(diào)節(jié)ACS患者的血栓形成過程。另外有研究證實(shí)[3]，ACS患者血漿TFPI的水平明顯升高，且與心肌受損的嚴(yán)重程度相關(guān)。本研究通過檢測CHD患者的TF、TFPI的水平以反映機(jī)體的凝血狀態(tài)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者血漿TF、TFPI、TF/TFPI隨著病情的加重而升高，說明病情越重的CHD患者，其血漿中存在高濃度TF和(或)合并TFPI的相對不足，導(dǎo)致機(jī)體的凝血系統(tǒng)失調(diào)使機(jī)體處于一定的高凝狀態(tài)，而更容易形成血栓，這解釋了血漿TF可預(yù)測ACS患者的心血管病病死率的原因。因此，CHD患者血漿TF、TFPI的濃度對于CHD的危險(xiǎn)分層、病情評估和預(yù)后有一定的臨床價(jià)值。

IL-18是近年來被證實(shí)的一個(gè)重要的多功能炎癥細(xì)胞因子，它可能加速動脈粥樣硬化的進(jìn)展，促使動脈粥樣硬化斑塊變得不穩(wěn)定，斑塊容易破裂[10]，而不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊已證實(shí)有大量IL-18等促炎因子表達(dá)[2]，且血漿IL-18的濃度與冠狀動脈斑塊面積的大小密切相關(guān)[11]，在CHD的預(yù)后中也扮演重要的角色[12]。IL-10則是主要的抗炎細(xì)胞因子，既能抑制單核、巨噬細(xì)胞等活性，又能下調(diào)趨化因子和炎癥因子對平滑肌細(xì)胞增殖的刺激作用，還能直接抑制黏附分子的表達(dá)，防止心肌缺血、缺血再灌注損傷，保護(hù)心肌，在抑制CHD的發(fā)生發(fā)展中可能發(fā)揮重要作用。Dubey等[13]認(rèn)為，CHD患者血漿IL-10濃度下降可能是導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定的因素。故CHD患者血漿IL-18、IL-10不但在一定程度上可反映CHD患者炎癥狀態(tài)，而且與CHD的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。本組資料顯示，AMI患者血漿IL-18水平及IL-18/IL-10隨著病情的加重而升高，與以往的文獻(xiàn)報(bào)道相似[14]。AMI和UAP患者血漿IL-10水平明顯低于SAP患者，但高于對照組，與國內(nèi)外研究結(jié)果相似[10，15]。提示了IL-10在維持動脈粥樣硬化的穩(wěn)定上可能發(fā)揮重要作用。本研究還顯示，AMI患者IL-18/IL-10比值高于 UAP及SAP患者，UAP患者高于SAP患者?？梢?，病情重的CHD患者存在嚴(yán)重的促炎癥因子/抗炎癥因子失調(diào)。Chalikias等[16]研究認(rèn)為，IL-18/IL-10比值是ACS近期不良事件的獨(dú)立預(yù)測因子。筆者認(rèn)為聯(lián)合檢測機(jī)體的炎癥因子與抗炎因子才能準(zhǔn)確評估機(jī)體的炎癥反應(yīng)狀態(tài)，這對CHD的危險(xiǎn)分層、病情評估及預(yù)后有一定的臨床價(jià)值。

上述結(jié)果顯示，病情嚴(yán)重的CHD患者處于高凝狀態(tài)與高炎癥反應(yīng)狀態(tài)，提示兩者可能存在一定的相關(guān)關(guān)系。國外有學(xué)者[17]證實(shí)，ACS患者血漿FⅪa與IL-6呈正相關(guān)，提示凝血因子與炎癥因子可能存在一定的相關(guān)性。筆者進(jìn)一步分析CHD患者血漿 TF與IL-18、TF/TFPI與IL-18/IL-10的相關(guān)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血漿的TF與IL-18的濃度呈顯著正相關(guān)，而TF/TFPI與IL-18/IL-10呈正相關(guān)。提示了凝血、炎癥反應(yīng)系統(tǒng)不是相互獨(dú)立，而是密切相關(guān)的。國外學(xué)者推測，兩者在TF等的連接作用下，互相激活、互相促進(jìn)，并形成了炎癥-凝血-血栓循環(huán)，該循環(huán)可能在CHD的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮關(guān)鍵作用[5]：炎癥不但引起單核細(xì)胞等表達(dá)TF并使其活性增加，而且導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，致使TF暴露于血液中，進(jìn)而激活外源性凝血途徑而易于形成血栓并沉積在血管內(nèi)壁致血管狹窄、閉塞，而且產(chǎn)生大量凝血酶、FⅩa、TF/Ⅶa/Ⅹa復(fù)合物等，這些物質(zhì)能激活粥樣斑塊相關(guān)細(xì)胞，并產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)加重原有的炎癥反應(yīng)，這些炎癥介質(zhì)(如IL-18、血管內(nèi)皮生長因子等)既能促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的增生、遷移，又能誘導(dǎo) TF表達(dá)，促使斑塊內(nèi) TF的促凝活性增加，進(jìn)一步激活凝血系統(tǒng)[6，18]，這樣就形成炎癥-凝血-血栓循環(huán)。在該循環(huán)中，炎癥反應(yīng)不斷加重，血栓不斷形成，兩者共同促進(jìn)CHD的發(fā)生發(fā)展。

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Changes in plasma tissue factor，tissue factor pathway inhibitor，interleukin-18 and interleukin-10 concentrations in patients with coronary heart disease and their relationships

L I Qiaowen，L I Zhiliang，QIU J ian，et al Department of Cardiology，Zhujiang Hospital，SouthernMedical University，Guangzhou510282，China

Objective To explore the changes in plasma tissue factor(TF)，tissue factor pathway inhibitor(TFPI)，interleukin-18(IL-18)，and interleukin-10(IL-10)in patients with coronary heart disease(CHD)，and to investigate their roles in the development of CHD and their mutual relationships.Methods A total of 121 patients were divided into control group(n=25)and CHD group(n=96).CHD group was further divided into acute myocardial infarction(AMI)subgroup(n=33)，unstable angina pectoris(UAP)subgroup(n=33)and stable angina pectoris(SAP)subgroup(n=30).Plasma TF，TFPI，IL-18，IL-10 levels were detected by enzyme-linked immunosorbent assay(ELISA).Results The plasma concentrations of TF，TFPI and TF/TFPI ratio were higher in CHD group than in control group；they were higher in AMI subgroup than in UAP and SAP subgroups，and higher in UAP subgroup than in SAP subgroup.The plasma concentrations of IL-18 ，IL-10，and IL-18/IL-10 ratio in CHD group were higher than those in control group.The plasma concentrations of IL-18 and IL-18/IL-10 ratio were higher in AMI subgroup than in UAP and SAP subgroups，and higher in UAP subgroup than that in SAP subgroup.The plasma concentration of IL-10 in AMI and UAP subgroups was lower than that in SAP subgroup.In CHD group，plasma TF was positively correlated with IL-18(r=-0.302 2，P＜0.01)and TF/TFPI ratio was also positively associated with IL-18/IL-10(r=0.3494，P=0.01).Conclusion Hypercoagulability activity and high inflammatory response exist in CHD patients；further more，they parallel with the severity of the disease.The positive relationship between coagulation factors andinflammatory factors suggests that they play an important role in the development of CHD and be used to evaluate the severity of the disease.

coronary heart disease；tissue factor；interleukin-18；interleukin-10

R541.4

A

1671-5403(2010)03-05

廣東省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(2006B36008015)

510282廣州市，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院心血管內(nèi)科〔李巧汶(在讀博士研究生)、李志梁〕；510010廣州市，廣州軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科(邱健、馬駿、洪長江、阮云軍、顧曉龍)

邱健，Tel：020-36653568，E-mail：stevenxzf@sina.com.cn

2009-01-21；

2009-11-23)