胎盤早剝65例臨床分析

趙立新 李巖立

胎盤早剝65例臨床分析

趙立新 李巖立

目的總結(jié)分析胎盤早剝的臨床結(jié)果和治療經(jīng)驗體會。方法回顧性分析我院1970～2009年分娩總數(shù)27125例，發(fā)生胎盤早剝65例，發(fā)生率為0.24%，遠低于國內(nèi)外報道的0.46% ～1.03%，產(chǎn)后出血率為27.69%，剖宮產(chǎn)率為46.15%，遠高于我院同期的一般發(fā)生率，其中合并妊娠高血壓綜合征30例，占46.15%。結(jié)果本組無孕產(chǎn)婦死亡。圍產(chǎn)兒死亡率為24.62%，早產(chǎn)組12例，足月組中除2例畸形者死亡外，其余均存活。新生兒窒息率9.07%，子宮卒中率為6.15%。期待療法30例，無死產(chǎn)和新生兒死亡，新生兒窒息率4.62%，剖宮產(chǎn)率為16.2%。結(jié)論除典型早剝癥狀腹痛伴陰道流血外，無原因的胎心異常伴產(chǎn)兆、無原因的早產(chǎn)、高張子宮、胎盤后液性暗區(qū)，亦應(yīng)想到本征。期待療法適于胎齡小、無急性癥狀的病例，可降低圍產(chǎn)兒死亡率和剖宮產(chǎn)率。

胎盤早期剝離;妊娠;剖宮產(chǎn)

胎盤早剝是危及母兒生命的產(chǎn)科急癥。圍產(chǎn)兒死亡率高達20% ～35%［1，2］。母親死亡率近代雖明顯下降，但剖宮產(chǎn)率高達46.15，其并發(fā)癥DIC、腎衰、嚴重出血仍威脅著母親的生命［3］。本文對1970～2009年根據(jù)癥狀、體征、胎盤肉眼檢查及超聲檢查證實的胎盤65例，作回顧分析如下。

1 臨床資料

1.1 發(fā)生率 我院1970年到2009年分娩總數(shù)27125例，發(fā)生胎盤早剝65例，發(fā)生率為0.24%。

1.2 年齡及胎次 最小19歲，最大42歲，以21～29歲為最多，占80.15%。初產(chǎn)婦45例，占89.22%;經(jīng)產(chǎn)婦 3例，占4.62%。

1.3 孕周 孕8～27周6例，占9.07%;28～36周18例，占27.69%;37～41周38例，占58.46%;42周3例，占4.62%。

1.4 癥狀與體征 主要為貧血貌、陰道流血、胎心消失(表1)

表1 65例胎盤早剝的癥狀與體征(例，%)

1.5 出血量 平均失血量382.63 ml，其中≥400 ml 19例，占29.07%;≥1000 ml 9例，占13.85%。失血性休克5例，占7.69%。輸血9例，占13.85%。

1.6 超聲檢查 B超顯示胎盤后有小片狀液性暗區(qū)6例，均在37周前發(fā)現(xiàn)，其中4例發(fā)現(xiàn)于23～33周。

1.7 發(fā)病誘因 有記錄者8例，分別為跌交、仰臥、性生活、外倒轉(zhuǎn)術(shù)、重體力勞動、半臥位看電視等。

1.8 產(chǎn)后胎盤檢查 胎盤全部剝離3例，占4.62%;剝離1/2者4例，占6.15%;剝離2/3者6例，點9.07%;剝離1/3者19例，占29.08%;剝離1/3～1/4范圍共33例，占50.76%。在42例有臍帶長度記錄者中，19例小于40 cm，占29.08%。

1.9 處理方式 ①終止妊娠:自然分娩，用于胎心好、產(chǎn)婦出血少、已臨產(chǎn)者;或胎心不好、出血多而很快自然分娩者。手術(shù)產(chǎn):剖宮產(chǎn)用于胎心率慢或母親出血多的活胎、短期內(nèi)又不能娩出者，共30例，占46.15%。產(chǎn)鉗或負壓吸引助產(chǎn)，用于胎心不好、宮口開全、先露較低者，有3例。臀牽引或頭皮牽引，用于死胎或胎兒較小難以存活者，有2例。②期待療法:主要是觀察或安胎。用于胎齡小無急性早剝征象者，或疑為先兆早產(chǎn)者。期待期嚴密觀察胎心、陰道有無出血及出血量、子宮體征、B超隨訪、尿E3測定，同時作好隨時剖宮產(chǎn)的準備;合并IUGR者給營養(yǎng)液。對小于孕36周的先兆早產(chǎn)者給安胎治療，并酌情給促胎肺成熟藥。期待者共30例。

1.10 合并癥及病死率 本組無孕產(chǎn)婦死亡。圍產(chǎn)兒死亡16例。其中死胎9例，死產(chǎn)5例，新生兒死亡2例，圍產(chǎn)兒死亡率為24.62%，較國內(nèi)報道為低。子宮卒中5例全部為初產(chǎn)婦，合并妊高征4例，胎兒死亡4例。宮內(nèi)積血及血塊最少 150 ml，最多達 800 ml，總失血最少 460 ml，最多 1200 ml，平均780 ml。合并低纖維蛋白原血癥及血小板＜100*10/L者2例。

2 討論

2.1 胎盤早剝的危害性 胎盤早剝的發(fā)生率，本組為0.24%，雖遠低于國內(nèi)外報道的0.46% ～1.03%，但其危害性極大［1，3］。本組雖無孕產(chǎn)婦死亡，產(chǎn)后出血率為27.69%，剖宮產(chǎn)率為46.15%，遠高于我院同期的一般發(fā)生率。對胎兒的危害性極大，圍產(chǎn)兒死亡率達24.62%，約為同期的16倍。因此，對于本病的防治極為重要。

2.2 病因 胎盤早剝的真正機理尚未闡明，可能與下列因素有關(guān)。①妊高癥及慢性高血壓為本病主要誘因，國內(nèi)報導(dǎo)并發(fā)率45.1% ～69%，本資料為46.15%。Pritchard［4］認為妊娠期底蛻膜層的螺旋小動脈發(fā)生急性動脈粥樣硬化引起遠端毛細血管缺血壞死，以致破裂出血，血液流到底蛻膜層形成血腫，導(dǎo)致胎盤與子宮壁剝離;②外傷亦為發(fā)病誘因，如跌交、仰臥、性生活、外倒轉(zhuǎn)術(shù)、重體力勞動、半臥位看電視等。本組9例，占13.85%。③羊膜腔穿刺:胎盤早剝多發(fā)生在妊娠20～24周以后。近年來由于開展宮內(nèi)診斷或中孕引產(chǎn)而廣泛應(yīng)用羊膜腔穿刺術(shù)。此術(shù)引起的胎盤早剝不乏報道。

2.3 診斷 胎盤早剝的典型病狀，陰道出血和腹痛，并不多見，本組陰道出血兼有腹痛者僅9例，占13.85%，故產(chǎn)前診斷率很低。從本組病例看，下列幾點可以提示胎盤早剝:①無原因的胎心異常。主要是胎心減慢，＜120次/min，少數(shù)＞160次/min，同時有見紅、宮縮、破膜等，占61.54%;②無原因的早產(chǎn)，占49.08%。這可能與胎盤早剝累及邊沿部，剝奪了羊膜與絨毛膜的營養(yǎng)，繼而使蛻膜壞死，激活前列腺素，導(dǎo)致破膜、子宮收縮有關(guān)［5］。高張子宮，占38.64%。即使無可見的出血，亦應(yīng)想到本病，特別是伴有胎心減慢，更應(yīng)考慮胎盤早剝。③B超檢查顯示胎盤后有液性暗區(qū)，檢查6例，5例根據(jù)此點得出早期診斷，其中3例臨床無癥狀，B超檢查時發(fā)現(xiàn)，但不能完全根據(jù)B超檢查情況確定診斷。

2.4 處理

2.4.1 處理原則 我們認為除了積極防治休克及凝血功能障礙外，盡早結(jié)束分娩應(yīng)放在同等重要地位。其分娩方式的選擇，我們認為凡經(jīng)產(chǎn)婦，癥狀輕、宮口松弛或已開大，經(jīng)人工破膜，靜滴催產(chǎn)素，產(chǎn)程進展正常者可從陰道分娩。目前初產(chǎn)婦居多，總產(chǎn)程有別于經(jīng)產(chǎn)婦，等待時間長，勢必增加出血量。因此初產(chǎn)婦胎盤早剝時，出血多、癥狀體癥典型、短期內(nèi)未能娩出者，宜迅速行剖宮產(chǎn)術(shù)。本文剖宮產(chǎn)30例，占46.15%。手術(shù)指征除胎兒宮內(nèi)窘迫4例、頭盆不稱1例外，其余20例均為產(chǎn)前持續(xù)或大量出血，為預(yù)防發(fā)生嚴重休克而手術(shù)。可見對胎盤早剝患者行剖宮產(chǎn)術(shù)，主要以發(fā)生嚴重之失血性休克為其適應(yīng)征，絕大部分病例并非因為頭盆不稱［6］。我們認為及時剖宮產(chǎn)及時結(jié)束分娩，還可以避免發(fā)生凝血功能障礙，腎功能不全等嚴重并發(fā)癥。

2.4.2 期待療法 從本組資料看，對某些癥例似可采取短期期待療法，不一定立即終止妊娠。其適應(yīng)征是母親出血不多、胎兒情況良好的非急診病例。期待的目的是爭取陰道分娩的機會，增加早產(chǎn)兒孕齡，減少早產(chǎn)兒死亡率。期待期間，密切監(jiān)護胎心，定期尿E3和B超檢查等;觀察母親出血量，如宮高、張力、陰道出血的正確估計、血紅蛋白測定，必要時檢查凝血機制。對＞36周的病例，若以臨產(chǎn)，可等待自然分娩;對＜36周的先兆流產(chǎn)，給予安胎治療，酌情給地塞米松等促胎肺成熟藥。如為IUGR，給營養(yǎng)液，助胎兒成長。觀察期間如出血增多，或胎心不好，則隨時終止妊娠，或剖宮產(chǎn)，或產(chǎn)鉗、負壓吸引助產(chǎn)。本組有28例屬期待療法，剖宮率為16.67%(4/28)，蒼白窒息10.00%(2/28)，無死產(chǎn)及新生兒死亡。

2.5 預(yù)防 胎盤早剝與妊高征有明顯關(guān)系，已為很多作者證實。本組胎盤早剝合并妊高癥者達46.15%。亦說明此點。我院胎盤早剝的發(fā)生率，較一般報道為低。在發(fā)病誘因中，跌交、仰臥、性生活、外倒轉(zhuǎn)術(shù)、重體力勞動、半臥位看電視等也可導(dǎo)致本病，本組有4例由此引起。其中1例于性生活后發(fā)生，1例于半臥位看電視時發(fā)生，均應(yīng)引起注意。胎膜早破亦與本病有關(guān)，本組有2例胎膜早破，為0.31%，雖遠低于國內(nèi)外報道的0.46～1.03%，但危害性極大。本組雖無孕產(chǎn)婦死亡，產(chǎn)后出血率為27.69%，剖宮產(chǎn)率為46.15%，遠高于我院同期的一般發(fā)生率。對胎兒危害性極大，圍產(chǎn)兒死亡率達24.62%，約為同期的16倍。因此，對于本病的防治極為重要。本組有臍帶長度記錄的42例，其中19例＜40 cm，達29.08%，提示本病的發(fā)生與臍帶過短有一定的關(guān)系。因此預(yù)防胎盤早剝的措施可考慮以下幾點:①加強妊高癥的防治;②妊娠中晚期避免長時間仰臥、避免半臥位看電視;③妊娠晚期避免性生活;④防止胎膜早破;⑤用多普勒超聲預(yù)測臍帶繞頸以及臍動脈血流檢查，以早期發(fā)現(xiàn)臍帶相對過短病例，防止因臍帶過短而引起的胎盤早剝。

［1］Lowe TW，et al.Placental abruption.Clin Obstet Gynecol，1990，33:406.

［2］焦書竹.胎盤早期剝離.婦產(chǎn)科學(xué).第三版.北京:人民出版社，1990:125-130.

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［4］王淑珍，等.實用婦產(chǎn)科學(xué).第一版.北京:人民出版社，1987:242.

［5］Harris BA，et al.Peripheral separation:apossible relationship to premature.Labour.Obstet Gynecol，1985，66:774.

［6］劉忠唐.有關(guān)正常胎盤早剝診斷與處理上的幾個問題.中華婦產(chǎn)科雜志，1964，10:117.

［7］Sholl JS.Abruptio placentae clinical management in nonacute case.Am J Obstet Gynecol，1987，156:40.

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