何 堯 方 敏 邱國(guó)美 周夫群 (浙江紹興市婦幼保健院 312000)

有關(guān)剖宮產(chǎn)時(shí)子宮切口修復(fù)應(yīng)在腹腔內(nèi)還是腹腔外的相關(guān)報(bào)道較少，目前尚無確切依據(jù)說明哪種手術(shù)技巧更占優(yōu)勢(shì)。有學(xué)者認(rèn)為，子宮外置修復(fù)可降低感染率和術(shù)后發(fā)病率，減少出血量和縮短手術(shù)時(shí)間[1]。另有學(xué)者認(rèn)為，兩種手術(shù)技巧在術(shù)中和術(shù)后母體發(fā)病率上無明顯差異[2]72。本文收集了我院剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦252例，并對(duì)其子宮切口的修復(fù)方式及效果進(jìn)行比較，結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2009年1月在我院剖宮產(chǎn)的252例產(chǎn)婦。年齡：(26.2±6.4)歲；孕周：(39.8±3.2)周；體重指數(shù)(BMI):(27.1±4.7)kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：瘢痕子宮，術(shù)前有感染性疾病和腹部手術(shù)史，進(jìn)入第二產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)等。上述產(chǎn)婦的各項(xiàng)指標(biāo)基本相似。

1.2 分組 按剖宮產(chǎn)時(shí)胎盤娩出后子宮修復(fù)方式分為外置組(剖宮產(chǎn)時(shí)把子宮搬出腹腔外修復(fù)子宮切口)和內(nèi)置組(腹腔內(nèi)修復(fù)子宮切口)。其中外置組122例，內(nèi)置組130例。

1.3 手術(shù)方法 選擇子宮下段剖宮產(chǎn)，硬膜外麻醉，下腹正中直切口，人工剝離胎盤，子宮切口肌層和膀胱返折腹膜分別用腸線單層連續(xù)縫合。所有產(chǎn)婦均于術(shù)前半小時(shí)和術(shù)后4小時(shí)內(nèi)各注射頭孢唑啉1g，以預(yù)防感染；術(shù)后不用鎮(zhèn)痛藥。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄術(shù)中和術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中失血量，術(shù)后6小時(shí)疼痛評(píng)分，術(shù)后腹部切口感染率和子宮感染率。

手術(shù)時(shí)間從皮膚切開至皮膚縫合止；出血量的估計(jì)采用容積法＋稱重法[3]。事先稱重產(chǎn)包、手術(shù)包和敷料包等，術(shù)后再稱重，相減所得的重量結(jié)果按血液比重1.05換算成毫升數(shù)，再加上積血瓶中的血量。疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)，0～5分為無痛或輕度疼痛；6～10分為中、重度疼痛。術(shù)后腹部切口感染和子宮感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第2版《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[4]。

2 結(jié)果

2.1 兩組剖宮產(chǎn)指征比較 兩組剖宮產(chǎn)指征基本相似，各項(xiàng)指征差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間及切口處置比較 ①內(nèi)置組與外置組平均手術(shù)時(shí)間分別為(52.6±14.2)min和(49.9±13.4)min，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.55，P＞0.05);②手術(shù)時(shí)間＜45min分別有50例(38.5%)、62例(50.8%)，外置組多于內(nèi)置組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.89，P<0.05);③處理子宮切口的時(shí)間兩組分別是(7.8±3.2)min和(5.0±2.7)min，外置組處置切口的時(shí)間短于內(nèi)置組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.48，P<0.01);④切口進(jìn)一步處理率：內(nèi)置組16例(12.3%)，外置組6例(4.9%)，外置組切口進(jìn)一步處置率少于內(nèi)置組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.31，P<0.05)。

2.3 術(shù)中惡心、嘔吐發(fā)生率及出血量比較 ①內(nèi)置組和外置組患者術(shù)中惡心分別為30例(23.1%)和29例(23.8%);②嘔吐患者兩組均為13例，發(fā)生率分別為10.0%和10.7%；③術(shù)中平均出血量:內(nèi)置組(445±283)ml,外置組(430±275)ml。兩組上述各指征比較大體一致。

2.4 兩組術(shù)后各項(xiàng)指征比較 內(nèi)置組和外置組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率，6h VAS評(píng)分(0～5分)發(fā)生率，腹部切口感染率和子宮感染率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

本觀察顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)腹腔外修復(fù)子宮切口較腹腔內(nèi)修復(fù)子宮切口的平均手術(shù)時(shí)間短2.7min，這與Isabela等[5]570觀察的剖宮產(chǎn)外置組手術(shù)時(shí)間較內(nèi)置組短2.5min的結(jié)果大體相似。外置組手術(shù)時(shí)間小于45min者低于內(nèi)置組。子宮切口常規(guī)縫合后進(jìn)一步處置的發(fā)生率內(nèi)置組占12.3%，明顯高于外置組的4.9%，其原因可能與子宮切口內(nèi)置修復(fù)時(shí)需要進(jìn)一步處置切口的病例較多，主要為切口出血或血腫形成，且與處置時(shí)暴露相對(duì)欠佳等因素有關(guān)。術(shù)中和術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率，術(shù)中出血量，術(shù)后6h VAS評(píng)分，術(shù)后腹部切口感染和子宮感染的發(fā)生率等兩組基本一致，這與Jacobs-Jokhan[2]70的meta分析結(jié)果基本一致。

目前精確估計(jì)剖宮產(chǎn)失血量仍然比較困難，本觀察采用容積法和稱重法估算剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)中出血量無明顯差異。

本文使用VAS評(píng)估術(shù)后6小時(shí)的疼痛程度，發(fā)現(xiàn)外置組和內(nèi)置組在術(shù)后6小時(shí)的疼痛程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Isabela等[5]575研究則發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)外置組在術(shù)后6小時(shí)的疼痛程度顯著高于內(nèi)置組，而在術(shù)后第1～2天兩組的疼痛程度則無明顯差異，認(rèn)為疼痛程度主要與麻醉藥的使用有關(guān)，而與子宮外置未必有關(guān)。

筆者認(rèn)為，剖宮產(chǎn)時(shí)外置修復(fù)子宮切口因切口暴露充分，可相對(duì)縮短手術(shù)時(shí)間且未見明顯的不良后果。但因觀察例數(shù)有限，臨床尚需繼續(xù)收集資料做進(jìn)一步觀察。

表1 兩組剖宮產(chǎn)指征比較 [例（%）]

表2 兩組術(shù)后各項(xiàng)指征比較 [例（%）]

[1]Ezechi OC, Kalu BK, Njokanma FO,et al. Uterine incision closure at caesarean section:a randomized comparative study of intraperitoneal closure and closure after temporary exteriorisation[J]. West Afr J Med, 2005,24(1):41-43.

[2]Jacobs-Jokhan D, Hofmeyr G. Extra-abdominal versus intra-abdominal repair of the uterine incision at caesarean section [J]. Cochrane database of systematic reviews[Online],2004,18(4):CD00085.

[3] 林建華.如何正確估計(jì)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血量[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2003，19（5）:260 －261.

[4] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:879－882.

[5]Coutinho IC, Ramos de Amorim MM, Katz L,et al. Uterine exteriorization compared with in situ repair at cesarean delivery: a randomized controlled trial[J]. Obstet Gynecol,2008,111(3).