盧海明

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院肝膽外科,柳州市 545005)

膽道鏡取石是目前治療肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石最好的方法,可以有效降低術(shù)后殘石率[1]。但對于巨大結(jié)石(結(jié)石直徑>1.0 cm)、嵌頓結(jié)石或鑄型結(jié)石,單純膽道鏡下取石很難成功,常需輔助進(jìn)行碎石治療。鈥激光是目前眾多醫(yī)用激光中較新的一種,為脈沖式激光。鈥激光首先應(yīng)用于泌尿系結(jié)石的碎石治療,目前逐漸用于膽管結(jié)石的碎石治療。本研究采用膽道鏡聯(lián)合鈥激光對肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石進(jìn)行碎石、取石治療,探討膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石的治療效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年 1月至 2009年 12月,我院對 87例肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石患者行膽道鏡取石治療,其中 30例患者因巨大結(jié)石(直徑>1.0 cm)、嵌頓結(jié)石或鑄型結(jié)石行單純膽道鏡取石不成功,進(jìn)行鈥激光碎石治療后再取石。所有病例治療前均經(jīng)B超、經(jīng) T管膽道造影或磁共振膽道水成像檢查證實(shí)。30例患者的年齡、性別、結(jié)石分布情況和手術(shù)方式見表1。

表1 患者的一般臨床資料 (n=30)

1.2 設(shè)備及器械 采用OlymPus CHF-T20型膽道鏡及其電視監(jiān)視系統(tǒng);醫(yī)用鈥激光治療機(jī)(holm ium:YAG Laser,合肥科瑞達(dá)激光設(shè)備有限公司,波長 2.1μm,最大平均輸出功率 15W,脈沖峰值功率 3.0 kW,光導(dǎo)纖維直徑 400μm);取石網(wǎng)籃。

1.3 取石方法 常規(guī)消毒、鋪巾,拔除 T管,經(jīng)T管竇道置入膽道鏡,進(jìn)一步明確結(jié)石的性質(zhì)及分布情況。對單純膽道鏡取石不成功的巨大結(jié)石(直徑 >1.0 cm)、嵌頓結(jié)石或鑄型結(jié)石,用鈥激光進(jìn)行碎石治療。將鈥激光光導(dǎo)纖維經(jīng)膽道鏡器械孔置入膽道,光纖頭超出膽道鏡 1.5 cm,光纖頭對準(zhǔn)結(jié)石中心部位行接觸照射,輸出功率 10W,脈沖能量 1.5J/P(焦耳/脈沖),脈沖率 10P/s(脈沖/秒),根據(jù)術(shù)中結(jié)石情況調(diào)整參數(shù),碎石后的結(jié)石碎塊用取石籃取出。根據(jù)結(jié)石的大小、硬度不同,所需的時間不同,一般需 3～5min。鈥激光照射時,宜不斷送水和吸引使術(shù)野保持清晰。取石完畢后常規(guī)再放入 F18～22號 T管,引流 1～2 d。拔除 T管前常規(guī)復(fù)查 B超、經(jīng) T管膽道造影,了解是否還有殘余結(jié)石。

2 結(jié) 果

30例患者采用膽道鏡下鈥激光碎石、取石,經(jīng) 3～5min碎石治療,成功擊碎結(jié)石 73粒;經(jīng)過 1～3次碎石、取石治療,共有 26例患者的結(jié)石取凈,結(jié)石取凈率為 86.7%(26/30),其中1次取凈結(jié)石 19例,2次取凈結(jié)石 5例,3次取凈結(jié)石 2例。2例因結(jié)石位于Ⅲ級膽管以上,膽道鏡無法進(jìn)入,導(dǎo)致取石未能取凈;1例因Ⅱ級膽管管狀狹窄,膽道鏡進(jìn)入困難,結(jié)石無法取凈;1例 T管竇道細(xì)長并與膽總管呈銳角相交,膽道鏡無法進(jìn)入Ⅱ級膽管,導(dǎo)致結(jié)石殘留。并發(fā)癥發(fā)生情況:有 3例出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等膽道感染的表現(xiàn),經(jīng)抗感染治療好轉(zhuǎn);2例發(fā)生膽道輕微出血,用加入去甲腎上腺素的生理鹽水沖洗,2m in內(nèi)出血停止。未發(fā)生膽管穿孔、竇道破裂等并發(fā)癥。

3 討 論

目前,手術(shù)治療仍是肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要治療手段,其治療方式已轉(zhuǎn)變?yōu)楦稳~(段)的規(guī)則性切除及多途徑經(jīng)內(nèi)鏡取石,膽腸吻合已降為輔助的手術(shù)治療方式[2]。肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后肝內(nèi)殘留結(jié)石可高達(dá) 30%～50%,隨著內(nèi)鏡治療的完善與推廣,常規(guī)膽道鏡或經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡術(shù)可使膽管結(jié)石的殘石率降至 2.4%～10.0%左右,可見聯(lián)合使用膽道鏡對于提高肝膽管結(jié)石的外科療效具有重要的作用[3]。

膽道鏡技術(shù)的發(fā)展開辟了膽道術(shù)后殘余石治療的新途徑,然而對于直徑>1.0 cm的巨大結(jié)石、嵌頓性結(jié)石或鑄型結(jié)石,采取單純膽道鏡下取石網(wǎng)取石往往難以成功,若強(qiáng)行牽拉,易造成膽管或竇道壁的撕裂、出血或取石網(wǎng)籃損壞。以前常用的活檢鉗挖溝碎石法雖然也能使取石成功,但是手術(shù)者在操作過程中困難很大,而且要求與助手熟練配合,增加了取石次數(shù)和取石難度。激光碎石對膽色素結(jié)石比膽固醇結(jié)石更有效,原理是激光產(chǎn)生的機(jī)械能和熱能,使激光光纖和結(jié)石之間的水產(chǎn)生汽化,形成微小的氣泡,把能量傳至結(jié)石使結(jié)石碎裂。

鈥激光波長 2 100 nm,以間隔 0.25～0.35ms的脈沖方式發(fā)射。鈥激光可通過纖細(xì)的光導(dǎo)纖維發(fā)射激光并能以血液和水為遞質(zhì),通過調(diào)節(jié)其輸出功率、脈沖量和脈沖率,可以粉碎各種成分及密度的結(jié)石[4]。這一特點(diǎn)使鈥激光用于肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石的碎石治療成為可能。纖細(xì)而柔軟的光纖可通過膽道鏡器械孔直接抵達(dá)結(jié)石,從而完成在直視下的碎石治療。我們自 2006年 1月開始,采用膽道鏡下鈥激光碎石治療單純膽道鏡取石不成功的殘余結(jié)石,30例患者經(jīng)過鈥激光 3～5m in的碎石治療,成功擊碎結(jié)石 73粒;1次取凈結(jié)石 19例,2次取凈結(jié)石 5例,3次取凈結(jié)石 2例,結(jié)石取凈率為 86.7%(26/30)。4例取石失敗的主要原因是結(jié)石位于Ⅲ級以上膽管、膽管管狀狹窄等。說明膽道鏡聯(lián)合鈥激光的應(yīng)用可提高肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石的取石療效,彌補(bǔ)單純膽道鏡取石的不足。鈥激光碎石治療適用于肝膽管術(shù)后殘余結(jié)石,尤其是巨大結(jié)石(直徑>1 cm)、嵌頓結(jié)石或鑄型結(jié)石致常規(guī)膽道鏡取石不成功者。伴有膽管管狀狹窄、膽管急性炎癥期、末梢膽管多發(fā)小結(jié)石者不宜使用鈥激光碎石。

鈥激光的發(fā)射時間為 0.25 ms,遠(yuǎn)小于組織的熱傳導(dǎo)時間,其組織穿透深度 <0.5mm[5]。因此鈥激光具有損傷帶寬度小的特點(diǎn)。我們采用膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石、取石病例,未發(fā)生膽管穿孔、竇道撕裂并發(fā)癥。主要的并發(fā)癥有,①發(fā)熱:多由膽道感染引起。故術(shù)中操作要輕柔,盡量避免損傷膽管壁,灌注液體的速度不宜過快,取石時間不要太長,以不超過1 h為宜。術(shù)后常規(guī)開放T管引流 1～2 d,術(shù)后應(yīng)用抗生素。②膽道出血:多為膽道輕微出血,用加去甲腎上腺素的生理鹽水沖洗,2min內(nèi)出血停止,無需終止膽道鏡檢查。表明鈥激光用于肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石的治療能夠滿足安全性的要求。

膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療膽道術(shù)后肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石,除了一般的膽道鏡取石操作技巧外,我們認(rèn)為應(yīng)該注意以下幾點(diǎn):①術(shù)前檢查光導(dǎo)纖維,術(shù)中密切觀察光導(dǎo)纖維頂端指示光亮度變化,以免光導(dǎo)纖維過度彎曲至其斷裂,導(dǎo)致激光能量泄漏而損壞膽道鏡。尤其右肝內(nèi)擴(kuò)張的Ⅲ、Ⅳ級膽管結(jié)石,往往需要膽道鏡先端部彎曲 100度 ～180度,才能使光導(dǎo)纖維頂端對準(zhǔn)結(jié)石顯露面中心局域。此時操作應(yīng)輕柔,不可任意彎曲膽道鏡先端部。②行鏡下膽道探查時,注意觀察殘石的性狀、硬度,以確定鈥激光的合適輸出功率、脈沖量和脈沖率,并根據(jù)術(shù)中情況進(jìn)行調(diào)整。肝內(nèi)膽管結(jié)石絕大多數(shù)為膽紅素鈣結(jié)石,硬度小、易碎,因此最大輸出功率不宜超過 10W。③光纖頭需露出膽道鏡 1.5 cm以上,以免碎石時損傷內(nèi)鏡。碎石過程中宜不斷送水,及時清除碎石過程中所泛起的氣泡、膽泥和炎性絮狀物,保持視野清晰;注水應(yīng)盡量緩慢,以免水沖擊致結(jié)石移位。④碎石時先將光纖置于結(jié)石表面,激發(fā)激光,在結(jié)石表面中央打一個洞或打幾個小孔,應(yīng)避免不要把結(jié)石擊穿,以防止損傷結(jié)石對側(cè)膽管壁;當(dāng)結(jié)石被分開以后,再對較小的結(jié)石進(jìn)行碎石操作,直至它們能被取石網(wǎng)籃安全取出。⑤盡管鈥激光的組織損傷厚度<0.5mm,但操作時仍要注意光纖頭應(yīng)抵住殘石中心位置,激光發(fā)射時激光光纖和膽管壁之間必須保留 1mm的距離,以免造成膽管損傷。因此,只要操作得當(dāng),激光碎石術(shù)是一種安全而有效的治療方法。

因此,正確掌握適應(yīng)證和操作技巧是膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石的前提條件,從而有利于提高膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石的治療效果和安全性。

[1] 張寶善.術(shù)后肝膽管殘石的膽道鏡治療[J].臨床外科雜志,2005,13(7):406-407.

[2] 何振平,劉全達(dá).肝內(nèi)膽管結(jié)石與外科治療相關(guān)的病因、病理與臨床[J].臨床外科雜志,2005,13(7):402-403.

[3] Uchiyama K,Onishi H,Tani M,et al.Indication and procedure for treatment of hepatolithiasis[J].Arch Surg,2002,137(2):149-153.

[4] Wollin TA,Razvi HA,Denstedt JD.Identifying stone composition using infrared analysis of filtered urine after ureteroscopic lithotripsy[J].JEndourol,1998,12(6):523-527.

[5] Yip KH,Lee F,Tam PC.Holmium laser lithotripsy for ureteral calculi:An outpatient procedure[J].JEndourol,1998,12(3):241-246.