梁春梅

(廣西欽州市第二人民醫(yī)院手術(shù)室,欽州市 535000)

目前電視胸腔鏡已應(yīng)用于多種心臟病的外科治療[1]。我院 2006年 3月將電視胸腔鏡應(yīng)用于二尖瓣置換獲得成功,至今已完成電視胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù) 32例,效果滿意,現(xiàn)將護(hù)理配合介紹如下。

1 臨床資料

本組病例 32例,男 18例,女 14例,平均年齡 41歲,入院診斷為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全,行系統(tǒng)的內(nèi)科治療效果不佳,繼而轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。手術(shù)均在全麻、中低溫和中度血液稀釋周圍循環(huán)下進(jìn)行[2]。于右腹股溝處行動(dòng)、靜脈插管建立體外循環(huán),常規(guī)胸骨旁第 3肋間作一 3 cm切口。右腋中線第 3肋間作一 1 cm的切口,左腋中線第 5肋間作一 1 cm的切口,分別放入操作鉗、抓鉗和胸腔鏡,切開右房、房間隔、左房,探查后清除左房血栓,距瓣環(huán) 0.5 cm處切除瓣膜,清除鈣化斑塊,放入適宜型號(hào)的人工二尖瓣,間斷縫合,測試瓣葉開閉良好,縫合兩房、房間隔切口,排氣,復(fù)溫,拔除體外循環(huán)各管道,止血,放胸腔引流管,常規(guī)關(guān)胸。術(shù)后患者恢復(fù)良好,術(shù)后7～10 d出院。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 患者準(zhǔn)備 術(shù)前 1 d巡回護(hù)士到病房查閱病歷,了解手術(shù)方案,訪視患者。由于胸腔鏡手術(shù)是新開展的手術(shù),患者及家屬對手術(shù)都不了解,因此會(huì)擔(dān)心手術(shù)是否會(huì)成功,術(shù)后恢復(fù)如何,存在緊張和恐懼、疑慮的心理。我們在訪視中,詳細(xì)將手術(shù)的經(jīng)過向患者講解,并將以往成功的病例介紹給患者,以消除患者的疑慮,增強(qiáng)自信心,讓患者在最佳的心態(tài)下接受手術(shù)。

2.1.2 器械物品準(zhǔn)備 術(shù)前 1 d下午準(zhǔn)備好胸腔鏡影像系統(tǒng)1套,并檢測其性能,保持備用狀態(tài);胸腔鏡心臟手術(shù)專用器械1套、25度胸腔鏡 1個(gè)、換瓣器械 1套,2-0換瓣線及 4-0的prolene線數(shù)根,各種型號(hào)的人工二尖瓣,電刀、電動(dòng)吸引裝置等。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 建立有效的靜脈通路 一般選用左上肢開通外周靜脈通道。首選橈靜脈或肘正中靜脈穿刺,但選用橈靜脈時(shí)應(yīng)避開橈動(dòng)脈穿刺部位。妥善固定好并保持術(shù)中輸液通暢。

2.2.1.2 麻醉配合 協(xié)助麻醉醫(yī)生做好全麻誘導(dǎo)雙腔氣管插管、橈動(dòng)脈穿刺及各種監(jiān)測工作,協(xié)助做好深靜脈穿刺操作。2.2.1.3 保持導(dǎo)尿管通暢 全麻后留置導(dǎo)尿管并接入無菌空瓶內(nèi),術(shù)中各階段及時(shí)更換無菌空瓶,以便于麻醉醫(yī)師及時(shí)掌握患者的尿量及觀察尿速,判斷血容量是否充足。

2.2.1.4 妥善安置體位 通常選用平臥位,右側(cè)胸部用小軟枕墊高 20度～30度,雙上肢置于身體兩側(cè)或右上肢置于身體側(cè),左上肢外展 60度 ～90度。注意保持功能位,避免神經(jīng)損傷。

2.2.1.5 正確連接監(jiān)視系統(tǒng),合理擺放各種儀器。將影像監(jiān)視系統(tǒng)推至手術(shù)床左側(cè)患者肩部上方,并與手術(shù)床成 45度角擺放,麻醉機(jī)擺放在手術(shù)床右側(cè)頭部上方,麻醉機(jī)頂擺放顯示器一臺(tái)以利術(shù)中助手觀看,體外循環(huán)機(jī)擺在手術(shù)床右側(cè),電刀、吸引器依次擺放在影像系統(tǒng)旁邊,接好電源,準(zhǔn)確無誤地連接各種管道,打開監(jiān)視及錄像系統(tǒng),準(zhǔn)備好光碟并將手術(shù)過程刻錄。

2.2.1.6 密切注意手術(shù)進(jìn)程,術(shù)中注意觀察患者插管肢體的溫度及色澤變化,注意生命征的觀察,保證手術(shù)安全順利進(jìn)行。

2.2.2 器械護(hù)士配合

2.2.2.1 協(xié)助經(jīng)股動(dòng)、靜脈插管建立體外循環(huán) 常規(guī)消毒、鋪巾,連接好影像系統(tǒng)、電刀、吸引裝置及體外循環(huán)各管道。于右股動(dòng)、靜脈處逐層切開皮膚、皮下、筋膜、乳突牽開器牽開,顯露出股動(dòng)、靜脈。用半根 4-0的 prolene縫線荷包縫合股動(dòng)脈,給2把阻閉鉗阻斷股動(dòng)脈兩端,尖刀在荷包內(nèi)切一小口插入股動(dòng)脈插管,接股動(dòng)脈管。同樣方法插股靜脈接體外靜脈管。

2.2.2.2 胸壁切口選擇 在胸骨旁第 3肋間隙作 3 cm的切口放入鉗子、拉鉤、置入瓣膜等;在右腋中線第 3肋間作 1 cm的切口置入抓鉗、阻閉鉗等;在左腋中線第 5肋間作 1 cm切口放入胸腔鏡。

2.2.2.3 阻斷上、下腔靜脈及升主動(dòng)脈 長彎剪剪開心包,2-0藍(lán)色絳倫線懸吊數(shù)針,暴露術(shù)野,腎蒂鉗分離下腔,棉繩過阻斷帶、給藍(lán)色阻斷套管,然后直角鉗分離上腔,給 10#絲線過阻斷帶,給藍(lán)色阻斷套管;用長彎剪剪開升主動(dòng)脈外膜,給 5×14帶墊片的雙頭藍(lán)絳倫線縫灌注荷包,給紅色阻斷套管,給灌注針進(jìn)行停跳液灌注,給長阻閉鉗阻斷升主動(dòng)脈。

2.2.2.4 瓣膜置換 切開右房 -房間隔、左房,清除左房血栓及瓣膜鈣化斑塊,保留瓣環(huán)部纖維組織,冰鹽水反復(fù)沖洗左室腔,置入適宜型口的機(jī)械瓣,2-0換瓣線間斷縫合,測試瓣膜開閉良好,縫合房間隔、右房、左房切口、排氣、復(fù)溫,開放循環(huán)。拔除體外循環(huán)各管道,留置左、右胸管接水封瓶,止血,常規(guī)關(guān)胸。

3 體 會(huì)

電視胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù),器械、儀器多且復(fù)雜,巡回護(hù)士必須熟練掌握各種儀器的擺放位置及使用,保證其正常運(yùn)轉(zhuǎn);洗手護(hù)士熟悉各種器械,了解手術(shù)程序及步驟,以便準(zhǔn)確傳遞器械,確保手術(shù)順利進(jìn)行。

由于電視胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù),體外循環(huán)時(shí)間比傳統(tǒng)的心臟手術(shù)要長且體外循環(huán)是經(jīng)股動(dòng)、靜脈插管完成的,術(shù)中有可能損傷股動(dòng)、靜脈。因此術(shù)中應(yīng)密切觀察插管肢體的色澤、溫度,注意肢體的保暖,手術(shù)結(jié)束后仔細(xì)觀察肢體循環(huán)情況,以防肢體缺血時(shí)間過長引起壞死。

與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比,電視胸腔鏡具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、療效可靠、符合美容等優(yōu)點(diǎn)[3],尤其是術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低,不僅提高了患者的生命質(zhì)量,并有效改善患者的預(yù)后[4],值得推廣應(yīng)用。

[1] 朱全美.電視胸腔鏡手術(shù)臨床應(yīng)用[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2006,4(5):558-559.

[2] 陳進(jìn)文,王躍軍,陳 幻,等.67例電視腔鏡下手術(shù)治療先天性心臟病的圍術(shù)期護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(9):798.

[3] 韋榮燕,覃菊英.116例電視胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的護(hù)理配合[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2007,12(2):613-614.

[4] 陳進(jìn)文.電視胸腔鏡肺葉切除的護(hù)理[J].廣西醫(yī)學(xué),2005,25(8):1287.