朱小林 代云俊 胡中生 寧小江 廖虹淶

(重慶市墊江縣人民醫(yī)院肝膽外科,墊江縣 408300)

壞疽性膽囊炎占急性膽囊炎的比例為 30%[1],是膽囊切除術的絕對指征。我院于 2007年 4月至 2010年 3月對 46例急性壞疽性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC),效果良好,現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者 46例,男 19例,女 27例。年齡 20～84歲,平均 49.8歲。合并高血壓 10例,糖尿病 8例,肝硬化2例。發(fā)病時間≥3 d 37例,<3 d 9例。結石性膽囊炎 43例,非結石性膽囊炎 3例。體溫 38℃以下 18例,38℃～39.5℃ 28例,均有右上腹疼痛與壓痛,局部腹肌緊張,Murphy征陽性,白細胞升高至(12～20)×109/L。B超提示膽囊腫大,囊壁增厚0.3～1.0 cm,膽囊壁呈“雙邊”征。術后病理診斷均為急性壞疽性膽囊炎。

1.2 手術方法 氣管插管、全身麻醉,患者取頭高足低、略向左側傾斜 15°位。人工氣腹壓力 12～15mmHg,常規(guī)采用四孔法,膽囊腫大張力高者,常規(guī)于體部減壓抽吸膽汁,解剖膽囊三角,采用電凝鉤電凝、分離鉗、吸引器鈍性分離等相結合,游離出膽囊管、膽囊動脈,分別處理,采用順逆行辦法切除膽囊。估計用常規(guī)方法切除膽囊有難度時,選擇膽囊大部切除術。切除膽囊后電凝膽囊床止血,小紗塊蘸干創(chuàng)面,檢查創(chuàng)面有無出血、漏膽、膽管損傷,于溫氏孔放置引流。嚴重炎癥水腫或粘連使解剖不清者及時中轉開腹。

2 結 果

本組 46例壞疽性膽囊炎行腹腔鏡下膽囊切除術,手術時間 40～163m in,平均 63m in。 39例取得成功,成功率 84.8%,中轉開腹 7例,中轉率 15.2%,術后膽漏 2例,經(jīng)引流 3～6 d停止撥出引流管,無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪 2個月至 3年,療效滿意。

3 討 論

急性壞疽膽囊炎病變的特點[2]:急性壞疽膽囊炎病變往往比較嚴重,術中發(fā)現(xiàn)有以下特點:①膽囊腫脹明顯,張力大,內(nèi)充滿膿性膽汁,抓鉗無法夾住;②大網(wǎng)膜將病變膽囊包裹;③膽囊三角炎癥嚴重,解剖結構較難辨認;④手術過程中容易滲血,導致術野不清,影響手術操作。

手術體會:先將膽囊底部戳一小孔,吸出大部分膿液,此時膽囊易于牽拉,亦便于分離和解剖。解剖膽囊三角時,由于膽囊三角區(qū)炎癥、水腫明顯,電凝鉤帶電分離易致電傳導性損傷,我們采用吸引器“刮吸法”,結合分離鉗鈍性分離膽囊三角,不易損傷膽總管,又利于術野的顯露。手術分離時按膽囊管后外側后三角到Calot三角的解剖順序解剖分離,向下撕扯和推剝,并配合沖洗,若確需使用電凝熱分離時,每鉤需“透明化”,電凝時“懸空化”,這樣能避免熱傳導造成肝門膽管的遠期狹窄,寧傷膽囊,不傷膽管[3]。當 Calot三角炎癥嚴重,如果膽囊頸不能顯露,粘連緊密呈“冰凍樣”可試行膽囊逆行切除的方法,從膽囊底部開始分離[4]。從膽囊底部漿膜層下逐步向壺腹部及膽囊管方向剝離,越近 Calot三角,越應緊貼膽囊壁[5]。有時不能盲目追求“三管一壺腹”的解剖關系,這樣并不增加損傷膽管的機會,相反則更安全[6],只要確定膽囊管“唯一征”,在確定膽囊管內(nèi)空虛無結石的情況下,可先離斷膽囊管,以利于手術的進一步進行。如遇到膽囊頸部或膽囊管有結石嵌頓時,可在膽囊管上用分離鉗輕柔地將結石擠向膽囊內(nèi),如不能擠入膽囊內(nèi),則在結石近端上 2枚鈦夾或 1枚生物夾,遠端不上夾,緊貼結石剪斷膽囊管。若膽囊管粗,懷疑結石有掉入膽總管可能,在其遠端置入導管造影,發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)存在結石,需切開膽總管,置入膽道鏡取石處理。本組有 2例合并繼發(fā)性膽總管結石,同時行膽道探查手術。若膽囊壺腹與肝外膽管緊鄰、膽囊三角“冰凍”樣粘連,或膽囊床結構不清,可選用膽囊大部切除術,因曠置膽囊三角而回避了其內(nèi)不明確的解剖及病理變異,很大程度上降低了操作難度及風險,有效地預防了肝外膽管損傷及術中難以控制的大出血[7]。殘余膽囊床予以電凝破壞處理。術后常規(guī)放置引流管引流。

LC是目前最多、最廣泛地運用于臨床,較開腹膽囊切除術具有明顯的手術創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、能較早地恢復活動、切口不易感染等優(yōu)點。國外有文獻報道[8],壞疽性膽囊炎行LC的中轉開腹率為 16%～40%,并發(fā)癥發(fā)生率為 3%～21%,是高難度高風險的手術。LC中轉開腹最主要的原因是手術者操作熟練程度,若膽囊三角處致密粘連或分離粘連時出血較多,出血不易控制,膽管及臟器等損傷不能辨認該處解剖結構,應該毫不猶豫地中轉開腹,切忌勉強行事,造成膽管損傷或大出血等嚴重并發(fā)癥。本組 46例中,中轉開腹 7例,中轉率15.2%,無嚴重手術并發(fā)癥發(fā)生,取得較滿意的結果。

[1] Merriam LT,Kanaan SA,Dawes LG,et al.Gangrenous cholecystitis:analysis of risk factors and experiencewith laparoscopic cholecystectomy[J].Surgery,1999,126(4):680-685.

[2] 劉清波,王衛(wèi)東,馮劍平,等.急性壞疽性膽囊炎腹腔鏡治療體會(附 20例報告)[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2008,8(1):43.

[3] 陳建堯,蔡秀軍.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術 79例臨床分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2004,4(1):70.

[4] 李辛平.腹腔鏡膽囊切除術中膽囊三角的處理體會(附 210例報告)[J].廣西醫(yī)學,1998,20(4):574.

[5] 周新華,李 宏,陸才德,等.腹腔鏡膽囊切除術中預防膽管損傷的經(jīng)驗(附 2 694例報告)[J].中國普外基礎與臨床雜志,2003,10(5):500.

[6] 陳訓如.腹腔鏡膽囊切除術中影響顯露 Calot三角的因素及其對策[J].肝膽外科雜志,1993,3(3):6-8.

[7] 張庭澍,羅 蓬,曹 云.腹腔鏡膽囊切除術 1 628例報告[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2009,4(2):153.

[8] Kanaan SA,Murayama KM,Merriam LT,et al.Risk factors for conversion of laparoscopic to open cholecystectomy[J].J Surg Res,2002,106(1):20-24.