連曉宏

(大同煤礦集團(tuán)公司腫瘤醫(yī)院婦科，山西大同 037003）

電子陰道鏡在宮頸疾病診斷中的應(yīng)用

連曉宏

(大同煤礦集團(tuán)公司腫瘤醫(yī)院婦科，山西大同 037003）

目的探討電子陰道鏡在宮頸疾病診斷中的作用.方法對(duì)非月經(jīng)期的4000名婦女進(jìn)行陰道鏡檢查，常規(guī)宮頸刮片，涂3%的醋酸及復(fù)方碘溶液，可疑部位病理活檢.結(jié)果4000名女工中發(fā)現(xiàn)宮頸原位癌1例；宮頸浸潤(rùn)癌1例；宮頸CINⅠ136例,CINⅡ28例,CINⅢ6例.結(jié)論電子陰道鏡診斷宮頸病變結(jié)果準(zhǔn)確、可靠.對(duì)于宮頸癌(外陰、陰道癌)及癌前病變的早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷具有一定的價(jià)值,是基層醫(yī)院大規(guī)模普查的理想設(shè)備.

電子陰道鏡 普查 宮頸癌 早期診斷

宮頸癌是嚴(yán)重威脅婦女健康的惡性腫瘤，近年來(lái)我國(guó)宮頸癌的發(fā)生有明顯上升和年輕化趨勢(shì),發(fā)病以2%～3%的速度增長(zhǎng).但它卻是目前唯一可以早期發(fā)現(xiàn)，早期治療并能治愈的婦科腫瘤.進(jìn)行宮頸癌的篩查，及早發(fā)現(xiàn)癌前病變是防治宮頸癌的關(guān)鍵環(huán)節(jié).陰道鏡能直接觀察宮頸表面血管和形態(tài)以評(píng)估病變[1]，可是將子宮陰道部粘膜放大10～40倍，籍以觀察肉眼看不到的子宮頸表面較微小病變,其應(yīng)用臨床已有很多年了,對(duì)于子宮頸癌(外陰、陰道癌)及癌前病變的早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷具有一定價(jià)值[2].它如同宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，已成為宮頸癌(外陰、陰道癌)普查普治的重要方法之一.

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2006年3月至2006年11月在大同煤礦集團(tuán)腫瘤醫(yī)院門診進(jìn)行婦女病普查的4 000名已婚、非月經(jīng)期、無(wú)急性炎癥女工，年齡在22～52歲，平均35.5歲.已婚.受檢前24 h內(nèi)無(wú)陰道檢查及性交史，不做婦科雙合診檢查，以免損傷宮頸影響觀察.

1.2 檢查方法

1)接通電源，調(diào)整焦距 (一般物鏡距宮頸約15～20 cm，距外陰約5～10 cm)，先用放大10倍的低倍鏡觀察，再增大倍數(shù)按順時(shí)針?lè)较蜓蜻M(jìn)行.

2)取膀胱截石位，放窺陰器充分暴露宮頸陰道部分，先用鹽水棉球輕輕擦凈宮頸分泌物.觀察宮頸有無(wú)糜爛、白斑、贅生物、出血等，并仔細(xì)觀察鱗狀上皮，柱狀上皮及轉(zhuǎn)化區(qū)的表面構(gòu)型，邊界，形態(tài)，顏色，光澤，血管的分布形態(tài)、間距.

3)以3%的醋酸溶液涂于宮頸，等待30～60 s后使組織凈化腫脹，以利觀察病變境界及表面形態(tài).取像并存入計(jì)算機(jī).然后涂復(fù)方碘溶液，以定病變范圍.

4)對(duì)血管作細(xì)微觀察時(shí)，用綠光鏡了解血管的分布形態(tài)、間距.

5)常規(guī)行宮頸刮片，送宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 (采用巴氏5級(jí)分類法).可疑病變部位行宮頸活檢，送病理組織學(xué)檢查.

6)行Reid評(píng)分，作出陰道鏡擬診斷.

2 結(jié)果

陰道鏡圖像分類采用1990年第7屆宮頸病理及陰道鏡會(huì)議修改后的陰道鏡術(shù)語(yǔ)進(jìn)行描述[3].

2.1 陰道鏡圖像特征

陰道鏡檢查時(shí)要注意以下5點(diǎn)：血管形態(tài)、毛細(xì)血管間距、表面輪廓、顏色及不透明性、境界是否清楚.正常宮頸粘膜分鱗狀上皮區(qū)及宮頸管內(nèi)膜，鱗狀上皮區(qū)呈粉紅色，光滑，閃光，無(wú)特殊結(jié)構(gòu).宮頸管外口處鱗狀上皮及柱狀上皮有明顯分界，內(nèi)膜呈暗紅色，有無(wú)數(shù)腺開(kāi)口，表面稍呈乳突狀，涂3%醋酸后腫脹呈大小不等的葡萄狀.真性糜爛因鱗狀上皮脫落，對(duì)光反應(yīng)弱，涂3%醋酸無(wú)變化.假性糜爛或移位指宮頸外口出現(xiàn)柱狀上皮區(qū)呈淡紅色，可見(jiàn)樹(shù)枝狀毛細(xì)血管分枝，容易損傷出血，涂以3%醋酸形成大小不等的葡萄狀結(jié)構(gòu).移形區(qū)(或轉(zhuǎn)化區(qū))為鱗狀上皮及柱狀上皮交錯(cuò)區(qū)，可見(jiàn)厚度不等的新生鱗狀上皮呈淡紅色，有散在的腺開(kāi)口，涂復(fù)方碘溶液不著色.有的腺開(kāi)口被新生鱗狀上皮覆蓋，導(dǎo)致粘液儲(chǔ)留形成隆起 (亦稱納氏囊腫).移形區(qū)中還可見(jiàn)未被鱗狀上皮代替的柱狀上皮異位島，血管呈分枝狀.合并炎癥時(shí)血管網(wǎng)增多、變粗，分布正常.組織病理為鱗狀上皮化生.

2.2 宮頸異形上皮或不典型移行區(qū)

1)白色上皮：涂醋酸后表面發(fā)白，境界清楚，無(wú)血管.病理為非典型增生.

2)狀結(jié)構(gòu)：涂以3%醋酸后發(fā)白，邊界清楚，表面光滑間有鱗狀上皮散在的點(diǎn)狀血管，涂碘不著色.

3)鑲嵌：為異形上皮呈塊狀增生.每一隆起的白色或黃色塊被各種形狀的血管網(wǎng)圍繞，形似紅色細(xì)線鑲嵌的花紋.

4)豬油狀隆起：表面隆起色略黃或白色，發(fā)亮如豬油，為高度可疑的早期癌變圖像.

5)異形血管：往往是癌的表現(xiàn)，其分布紊亂而不規(guī)則，形態(tài)各異.如螺旋狀，逗點(diǎn)狀，發(fā)夾狀，樹(shù)枝及楊梅狀.

6)早期宮頸癌：并無(wú)典型的陰道鏡圖像，鏡下檢查表面結(jié)構(gòu)看不清，往往呈云霧狀，豬油狀改變.表明隆起或凹陷于正常組織，涂碘不著色，涂醋酸呈水腫狀形似玻璃.血管擴(kuò)張?jiān)龃?，失去正常分枝及走?出現(xiàn)形狀各異之血管，如螺旋狀、發(fā)夾狀、蝌蚪狀，此種異形血管約90%屬惡性表現(xiàn).并常伴異形上皮像.癌組織可能已有浸潤(rùn)存在.

7)宮頸濕疣：濕疣結(jié)節(jié)呈外凸形生長(zhǎng)，表面可見(jiàn)外翻的細(xì)小乳頭，或密集丘疹樣白色上皮.

以上7種圖像中，宮頸濕疣、醋白上皮、白嵌二聯(lián)征(醋白+鑲嵌或點(diǎn)狀血管)、白嵌三聯(lián)征(醋白+鑲嵌+點(diǎn)狀血管)、豬油狀隆起，為可疑宮頸癌圖像視為陰道鏡陽(yáng)性結(jié)果.正常轉(zhuǎn)化區(qū)視為陰道鏡陰性結(jié)果.在檢查中還發(fā)現(xiàn)宮頸充血，陰道鏡下為草莓狀紅斑者，化驗(yàn)為滴蟲(chóng)性陰道炎，準(zhǔn)確率100%.

2.3 普查情況

本次普查做電子陰道鏡的4 000名女工，陰道鏡下診斷宮頸良性疾病而未取活檢 3 812例，占95.3%；陰道鏡下見(jiàn)異常圖像，本人拒絕取活檢者 5例占 0.125%；陰道鏡下見(jiàn)異常圖像取活檢 183例，占 4.575%；病理報(bào)告CIN病變170例，占陰道鏡檢查的4.25%；CIN分級(jí)：I級(jí)136例(80%)，Ⅱ級(jí)28例(16.5%)，Ⅲ級(jí)6例(3.5%).說(shuō)明陰道鏡下更易命中病變組織而提高CIN的診斷率.二者合用可以降低假陽(yáng)性的發(fā)生率，使早期診斷正確率高達(dá)98%～99%[4].但陰道鏡有不能觀察頸管內(nèi)病變的缺點(diǎn)，假陽(yáng)性率可達(dá)14%，也不易鑒別有無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)[5].通過(guò)普查我們發(fā)現(xiàn)80%以上的女工患有不同程度的婦科疾病，其中宮頸炎和陰道發(fā)病率最高.且廣大婦女健康意識(shí)淡薄，自我保護(hù)差，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題不及時(shí)就診，甚至影響了疾病的早期診斷和治療.

2.4 CIN分級(jí)與陰道鏡圖像的關(guān)系

見(jiàn)表1.

表1 CIN分級(jí)與熨斗鏡圖像的關(guān)系

3 討論

電子陰道鏡檢查主要用于宮頸癌 (外陰、陰道癌)的早期診斷.與宮頸細(xì)胞學(xué)、病理檢查已成為早期診斷宮頸癌的三結(jié)合步驟.正確分析陰道鏡圖像是提高陰道鏡檢查陽(yáng)性率的重要環(huán)節(jié).其中醋白上皮、二聯(lián)征、三聯(lián)征是CIN最常見(jiàn)的三種圖像反映了CIN從低級(jí)到高級(jí)發(fā)展的組織學(xué)特征，體現(xiàn)了宮頸病變發(fā)展的漸進(jìn)過(guò)程，特別是醋白上皮與CIN呈正相關(guān)[6].醋白上皮與周圍正常上皮的邊界越銳利，細(xì)胞的異形性越高，CIN的級(jí)別越高.由于CIN是一種癌前病變，其中一部分可能進(jìn)展為宮頸癌，故對(duì)CIN的早期診斷十分必要.但CIN肉眼觀往往無(wú)特殊變化，目前尚缺乏一種可靠的較為準(zhǔn)確的檢查方法，陰道鏡檢查由于其放大能力強(qiáng)，輔以醋酸、碘試驗(yàn)，明顯提高了CIN診斷陽(yáng)性率，降低了漏診率，它診斷CIN有敏感性和陰性預(yù)測(cè)值高的優(yōu)點(diǎn)[7]，成為CIN較好的診斷手段,為臨床正確治療提供了可靠依據(jù).陰道鏡下陽(yáng)性部位進(jìn)行組織學(xué)活檢，明顯提高了組織學(xué)診斷的準(zhǔn)確性.我們?cè)隗w檢中將觀察到的陰道鏡陽(yáng)性圖像存儲(chǔ)，在治療后復(fù)查時(shí)進(jìn)行比較，同時(shí)對(duì)我們也能提供經(jīng)驗(yàn)積累.

總之，陰道鏡檢查在女性健康體檢中，能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)宮頸病變，尤其對(duì)臨床上易忽視的宮頸光滑或?qū)m頸輕度糜爛患者能及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的病變.所以，陰道鏡檢查是宮頸癌篩查方便、準(zhǔn)確可靠的檢查方法[8].從事陰道鏡檢查的工作者，不僅要有認(rèn)真仔細(xì)的觀察力和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還要有豐富的細(xì)胞及組織病理學(xué)知識(shí)，才會(huì)真正發(fā)揮陰道鏡的優(yōu)勢(shì).

[1]錢德英.陰道鏡在宮頸癌診斷中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(3)：137-138.

[2]李家福.陰道鏡的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1994，10(6)：330.

[3]張志勝，徐立禮，劉風(fēng)英,等.陰道鏡圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:1-10.

[4]熊敏，劉妮萍.陰道鏡對(duì)宮頸病變的診斷價(jià)值分析(附5125例分析)[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2002，4(6)：666-677.

[5]連利娟.林巧稚婦科腫瘤學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999:91-97.

[6]王玉雙.電子陰道鏡在宮頸疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2006，22(2)：133-134.

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[8]張建蘭，彭敏等.陰道鏡篩查宮頸病變6 051例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21(11)：679-680.

The Application of Electronic Colposcopy on Cervical Diseases Diagnosis

LIAN Xiao-hong
(Gynecology Department Tumor Hospital,Datong CoalMine Group Datong，Datong Shanxi,037003)

Objective To evaluate the application of electronic colposcopy on general survery of gyne cological diseases.M ethod 4000 women workerswith nomenstrual period were examined with colposcopy and nomal cervical smear 5%of acetic and lugols iodine were sprayed on the suspected positions of vagina.Result Among 4000 women workers，there was one with carcinoma in situ one with invasive cervical carcinoma；136 with CINⅠ；28 with CINⅡ；6 with CINⅢ.Conclusion The results of diagnosing cervical lesions by electronic colposcopy are accurate and reliable，electronic poscopy has the important significance to the inchoate findimgs and Diagnosis of cervical cancer aswell as percancerous lesion in cervical cancer.

electronic colposcopy；general survey；cervical cancer；inchoate diagnosis

R711.7

A

〔編輯 楊德兵〕

1674-0874(2010)02-0057-03

2008-12-20

連曉宏(1968-)，女，山西大同人，副主任醫(yī)師，研究方向：婦科疾病.