胡瑛 李寶蘭 時廣利 榮長利 高廣闊

腫瘤的生長、侵襲和轉移有賴于血管生成（angiogenesis）[1,2]。許多血管生成因子參與了腫瘤的血管生成過程[3,4]。其中，血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）在腫瘤的血管生成中起重要作用[5-7]。許多研究[8-12]證實非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）患者血清VEGF水平顯著升高。近年有報道[13-15]NSCLC患者手術切除原發(fā)腫瘤后其血清中VEGF顯著升高。VEGF儲存于血小板膜的α-質粒中[16]，在凝血過程中由于血小板活化而被釋放[17]。研究[18]發(fā)現腫瘤患者血小板計數與血清VEGF水平呈正相關，有作者[19-21]提出血小板可能是血清中VEGF的主要來源。尚不清楚NSCLC患者手術前后血小板的動態(tài)變化情況。因此本文目的是通過監(jiān)測NSCLC患者手術前后血清VEGF濃度及血小板計數動態(tài)變化，分析兩者之間是否有相關性。

1 材料與方法

1.1 研究對象 76例2008年5月-2008年10月于本院胸外科行肺切除手術的NSCLC患者，監(jiān)測行肺切除手術前后患者血清VEGF濃度及血小板計數的動態(tài)變化。患者的入選標準：①于術前經細胞學或病理學確診，或經手術病理證實的Ia-IIIb期NSCLC患者；②術前常規(guī)檢查及功能評價均符合手術的適應證；③均未經化療、放療或其它與抗腫瘤相關的治療；④近兩周內無外傷或其它手術治療史；⑤無視網膜病變；⑥無缺血性心臟疾?。虎吣挲g＞18歲；⑧女性患者非月經期。

1.2 臨床資料 按照UICC（1997）分期標準進行術后病理分期。中位年齡為58.05歲（33歲-79歲）；男性65例，女性11例；腺癌34例，鱗癌34例，腺鱗癌8例；低分化7例，中分化69例；I期35例（Ia期10例，Ib期25例）、II期10例（IIa期1例，IIb期9例）、III期31例（IIIa期29例，IIIb期2例）。

1.3 主要儀器及試劑 人類VEGF檢測試劑盒（R&D有限公司），Thermo labsysstems酶標儀（芬蘭），BioRAD MODEL1575洗板機（芬蘭），Eppendrop低溫高速離心機（德國），37oC DHP120 型溫孵箱（上海市實驗儀器總廠），血球計數儀1800i（日本）。

1.4 標本的采集及檢測 分別在手術前1天-2天、術后1、7天，清晨空腹抽取患者外周靜脈血，用于檢測VEGF的血標本不抗凝，取血后當日離心（1 000 rpm）10 min，分離血清，置于-80oC保存待測定；同日非抗凝管封裝血標本后2 h內檢測血小板。采用酶聯免疫吸附試驗法（enzyme linked immunosorbent assay, ELISA）測定血清VEGF濃度。

1.5 統(tǒng)計學分析 結果以Mean±SD表示，應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包處理，組間比較應用t檢驗、方差分析，相關性采用Pearson相關分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍術期血清VEGF的變化 NSCLC患者術前、術后1天、術后7天的血清VEGF分別為（842.06±527.24）pg/mL、（1 119.28±609.62）pg/ mL及（1 574.09±873.38）pg/mL，三者比較差異具有統(tǒng)計學意義（F=22.05,P＜0.001），其中術前與術后1天（t=-4.634, P＜0.001）、術后7天與術前（t=-10.192, P＜0.001）及術后1天與術后7天（t=-6.092, P＜0.001）比較均有統(tǒng)計學差異（圖1）。

2.2 圍術期血小板計數的變化 NSCLC患者術前、術后1天、術后7天的血小板計數分別為（230.42±82.56）×109/L、（196.47±81.48）×109/L及（237.90±86.94）×109/L，三者比較差異具有統(tǒng)計學意義（F=5.288,P=0.006），其中術前及術后1天比較有統(tǒng)計學差異（t=4.309, P＜0.001）；術后7天與術前比較無統(tǒng)計學差異（t=-0.521, P=0.353）；術后1天及術后7天比較有統(tǒng)計學差異（t=-4.555, P＜0.001）（圖2）。

圖 1 NSCLC患者圍術期血清VEGF的變化NSCLC：非小細胞肺癌；POD1：術后1天；POD7：術后7天。Fig 1 Peruoperative danymic changes of serum VEGF in patients of NSCLC NSCLC: non-small cell lung cancer; POD1: peruoperative day 1; POD7: peruoperative day 7.

圖 2 NSCLC患者圍術期血小板計數的變化Fig 2 Peruoperative danymic changes of platelet count in patients of NSCLC

圖 3 NSCLC患者血清VEGF濃度的組間比較（以血小板均數為分界值分組）Fig 3 Comparison of serum VEGF concentration among groups of NSCLC patients (grouped by the mean of platelet count)

2.3 圍術期血小板計數與血清VEGF動態(tài)變化的相關性分析NSCLC患者術前、術后1天及術后7天血清VEGF及血小板計數之間行相關性分析，結果顯示術前、術后1天及術后7天血清VEGF及血小板計數之間的相關系數分別為-0.069（P=0.554）、-0.093（P=0.424）及0.293（P=0. 010），其中術后7天兩組間有顯著相關性。分別以術前、術后1天及術后7天的血小板均數為分界值，將所研究病例分為兩組，行統(tǒng)計學處理，比較不同血小板水平的組間血清VEGF濃度，術前（t=-0.349, P=0.728）及術后1天（t=1.181,P=0.242）之間比較無統(tǒng)計學差異，術后7天兩組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（t=-2.223, P=0.029）（圖3）。

3 討論

VEGF即血管內皮通透因子（vascular endothelial permeability factor, VPF），是血小板源生長因子（platelet devived growth factor, PDGF）家族的一個成員，可由正常細胞和腫瘤細胞產生和分泌[22]。VEGF是一類糖蛋白，廣泛分布于人和動物體內的腦、腎、肝、脾、肺、骨骼等組織。VEGF是通過與其內皮細胞膜上的受體（VEGFR）結合發(fā)揮作用。VEGF對血管內皮細胞的增殖、水解基底膜、細胞遷移和血管構建的調控作用最強，特異性最高[23,24]。通過增加內皮細胞有絲分裂及遷移，重塑細胞外基質及增加血管通透性，從而調節(jié)病理性血管生成，通過激活蛋白水解酶降解基質，從基因水平上調多種蛋白酶及蛋白酶的激活物[25]。

研究[13-15]發(fā)現手術切除原發(fā)腫瘤后其血清中VEGF顯著升高，那么切除原發(fā)腫瘤后，VEGF主要來源于何處？1988年報道57%的小細胞肺癌患者中β-凝血球蛋白升高，β-凝血球蛋白本是血小板活化的標志，其后發(fā)現NSCLC患者中β-凝血球蛋白水平同樣顯著升高[26]。有研究[19-21]提出血小板可能是血清中VEGF的主要來源。如果術后血小板是血清VEGF的主要來源，那么術后兩者水平之間必定呈正相關，本文結果并不完全支持此推斷。本文中再次證實血清VEGF水平于手術后明顯升高，術后1天及術后7天均呈顯著上升趨勢。血小板計數的動態(tài)變化與血清VEGF不同，術后1天顯著降低，術后7天升至術前水平。目前尚無肺癌患者在手術前后血小板計數變化的相關報道。George[18]的研究表明，結腸癌患者術后20 h內血小板及血清VEGF均顯著升高，且兩者有顯著相關性。術后1天血小板計數顯著降低的原因尚待進一步研究，但同一時間血清VEGF仍顯著升高，說明術后血清VEGF升高不僅來自血小板活化后的釋放，尚有其它組織或細胞釋放VEGF。

本文中術前及術后1天的血清VEGF水平與血小板計數間無相關性，術后7天兩者有相關性，進一步分析發(fā)現術后7天時，血小板計數低于均數的組中，血清VEGF水平顯著低于血小板計數高于均數組的血清VEGF水平，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義。說明血小板與VEGF之間可能有相互作用。凝血過程使血小板活化，誘導了VEGF等多種腫瘤血管生成因子的釋放[27]；同時VEGF可以增加血小板的粘附能力，促進凝血的發(fā)生，從而誘導了血小板的活化[28]。有研究[18]認為隨著VEGF升高，血小板水平升高可能是血小板在發(fā)揮清除體內循環(huán)中VEGF的作用。

術后7天時血小板計數與術前水平相同，但血清VEGF水平卻升高顯著。其原因可能為：①術后有其它合成及釋放VEGF的途徑，有研究發(fā)現中性粒細胞中富含VEGF[29,30]；②手術激活了凝血機制使血小板活化，從而術后血小板釋放VEGF能力比術前顯著提高。

綜上所述，術后血清VEGF水平顯著升高，血小板計數的動態(tài)變化與血清VEGF之間無正相關性，但術后7天血小板計數高的組別中血清VEGF水平顯著升高。尚待進一步了解血小板在腫瘤生長及轉移中的作用，更多了解血小板與腫瘤血管生成因子之間的關系，從而為制定肺癌治療方案提供更多的參考。