任少陽，周 青，侯先存，李智勇，朱 輝，夏 勇，張延斌，李東野

（徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221002）

盡管原發(fā)性高血壓患者心臟冠狀循環(huán)微血管重構(gòu)和功能損傷已經(jīng)得到病理證實[1]，但把這種微血管損傷表達出來的影像學方法相對匱乏[2]。本研究選取2008年8月～2009年10月102例臨床確診為原發(fā)性高血壓性心臟病的住院患者行靜息和硝酸甘油（NTG）介入心肌灌注顯像（Myocardial perfusion imaging，MPI），并接受冠狀動脈造影（Coronary angiography，CAG），描述原發(fā)性高血壓病患者心肌微血管損傷在靜息患者 MPI（R-MPI）和 NTG-MPI中的影像表現(xiàn)，探討其與高血壓嚴重程度的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選擇2008年8月～2009年10月在本院住院的原發(fā)性高血壓患者102例，男75例，女27例，年齡47～71（60.8±8.4）歲；所選病例均符合 1999 年 WHO/ISH高血壓診斷標準，其中Ⅰ級高血壓16例，Ⅱ級39 例，Ⅲ級 47 例；病程 6～25（17.3±6.2）年；平均血壓（158±12.6）/（105±8.4）mmHg（1mmHg=0.133kPa）；排除標準：經(jīng)心肌酶學、心電圖及超聲心動圖檢查排除心肌梗死、繼發(fā)性高血壓、心臟瓣膜疾病、糖尿病、肺心病、心肌炎等疾病。剔除R-MPI有缺血病灶，NTG-MPI恢復正常的病例。

1.2 研究方法

1.2.1 顯像儀器

采用美國GE公司InfiniaVC HawkeyeⅡ型可變角雙探頭符合線路SPECT，配低能高分辨準直器，雙探頭 90°L 模式采集，矩陣 64×64，Zoom 1.5，從右前斜 45°～左后斜 45°， 共旋轉(zhuǎn) 180°，30s/幀，每6°采集1幀。應用ECToolbox重建后獲得水平長軸、垂直長軸及短軸面三維斷層顯像和極坐標靶心圖。顯像劑99Tcm由北京原子高科股份有限公司提供，MIBI藥盒由江蘇江原藥廠和北京欣科思達公司提供，99Tcm-MIBI標記率＞95%。

1.2.2 顯像方法

顯像前均停用擴血管藥物及β受體阻滯劑24h以上。采用隔日顯像法：①R-MPI：靜脈注射99Tcm-MIBI 740～925MBq后1.5～2h進行顯像；②NTG試驗：休息平臥10min，舌下含服NTG 1mg，3～5min后即刻靜脈注射與靜息等量顯像劑，二次顯像采集和處理條件保持一致。

1.2.3 CAG

在MPI后3～5天，102例患者全部接受CAG。并依CAG結(jié)果把102例原發(fā)性高血壓患者分為二組：CAG正常組 （血管狹窄程度≤50%）48例，CAG異常組（血管狹窄程度＞50%）54例。

1.3 圖像分析

1.3.1 心肌節(jié)段的劃分和評分標準

見圖1。采用ECToolbox自動半定量評分軟件，把心肌靶心圖分為20節(jié)段進行放射性分布評分[3]：正常=0分；輕度稀疏=1分；中度稀疏=2分；重度稀疏=3分；缺損=4分。異常圖像類型：①R-MPI正常，NTG-MPI出現(xiàn)稀疏病灶；②R-MPI出現(xiàn)稀疏病灶，NTG-MPI無明顯分布；③R-MPI出現(xiàn)稀疏病灶，NTG-MPI稀疏節(jié)段數(shù)增加、程度加重、面積擴大等。

1.3.2 半定量分析

ECToolbox自動將心肌灌注靜息顯像和NTG介入顯像各20節(jié)段的攝取評分分別累加，獲得靜息顯像的總評分（Summed rest score，SRS）、NTG 介入顯像的總評分（Summed stress score，SSS）和 SRS－SSS差異評分（Summed difference score，SDS）。SDS=0 分為正常或無分布；SDS<0分為反向再分布（圖1）。

以每一軸向連續(xù)兩層以上，兩個軸向上的同一心肌節(jié)段出現(xiàn)稀疏區(qū)為異常。所有圖像分析由二位核醫(yī)學科醫(yī)師采用雙盲法進行閱片。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果均以±s表示，兩組計量資料的比較用t檢驗，三組計量資料比較采用方差檢驗；計數(shù)資料的比較用χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 R-MPI、NTG-MPI與CAG結(jié)果之間的關(guān)系

見表1。102例原發(fā)性高血壓患者R-MPI共檢出灌注稀疏352個節(jié)段，其中CAG正常組95（1.63±1.24）個節(jié)段；CAG 異常組 257（4.48±1.18）個節(jié)段；t=11.89，P<0.001。NTG-MPI共檢出灌注稀疏590個節(jié)段，其中CAG正常組163（2.54±1.37）個節(jié)段；CAG 異常組 427 （7.26±2.95） 個節(jié)段；t=10.15，P<0.001。CAG正常組反向再分布68個節(jié)段，占NTGMPI異常節(jié)段數(shù)的11.5%（68/590）；CAG異常組反向再分布170個節(jié)段，占NTG-MPI異常節(jié)段數(shù)的28.8%（170/590）；兩組相比 χ2=10.53，P<0.001。

表1 R-MPI、NTG-MPI與CAG結(jié)果之間的關(guān)系

2.2 R-MPI和NTG-MPI結(jié)果與高血壓分級的關(guān)系

見表2。Ⅰ級高血壓患者R-MPI和NTG-MPI結(jié)果無明顯差異（t=1.81，P＞0.05）；Ⅱ、Ⅲ級高血壓患者NTG-MPI心肌缺血節(jié)段與單純靜息MPI相比，有顯著性差異（t=8.23、7.55，P<0.001）。 隨著高血壓分級的上升，無論是 R-MPI（F=25.64，P<0.05）還是NTG-MPI（F=27.58，P<0.01），平均心肌缺血節(jié)段數(shù)量均有明顯增加（圖 2，3）。

2.3 R-MPI和NTG-MPI半定量評分結(jié)果

見表3。Ⅰ級高血壓患者SRS（2.83±1.25）分、SSS （5.67±2.29）分、SDS （-4.35±2.11）分；Ⅱ級高血壓患者 SRS （7.46±2.31）分、SSS （13.35±4.12）分、SDS （-9.48±2.54）分；Ⅲ級高血壓患者 SRS （15.32±6.54）分、SSS （24.19±7.36）分、SDS （-14.62±3.82）分； 三組相比 F 值分別為 25.77、27.69、26.34，P<0.05、0.01、0.01。而且，每個級別高血壓同組的SSS與 SRS 之間也具有非常顯著性差異，tⅠ=4.35、tⅡ=7.78、tⅢ=6.17，P<0.001。

表2 R-MPI和NTG-MPI結(jié)果與高血壓分級的關(guān)系

表3 R-MPI和NTG-MPI半定量評分結(jié)果

3 討論

99Tcm-MIBI心肌灌注斷層影像是心肌血流灌注、心肌微循環(huán)、心肌細胞完整性的綜合反映[4]。以往文獻中，NTG試驗多用于評價心肌梗塞灶中有無存活心肌，而用于評價心肌微血管損傷及其功能障礙并不多見。反向再分布究竟有沒有臨床意義，曾經(jīng)是有爭議的熱點，從后續(xù)的研究中，逐漸認識到反向再分布可能是心肌微循環(huán)障礙的影像表現(xiàn)[5]。

理論上講，NTG可以顯著地擴張冠脈，緩解冠脈痙攣和偏心性狹窄，增加心肌微循環(huán)的灌注壓，在R-MPI中表現(xiàn)為缺血的病灶，在NTG-MPI中可以恢復正常。然而，在本研究中102例原發(fā)性高血壓患者中，R-MPI表現(xiàn)為缺血的352個節(jié)段，NTG后，缺血的病灶反而增加到590個節(jié)段，增加了40.3%。不僅在病灶數(shù)量上增加，而且部分病例缺血程度加重、缺血面積擴大。為什么會出現(xiàn)這種現(xiàn)象呢？

正常時，冠狀循環(huán)阻力的大部分（95%）來自心肌壁內(nèi)的小動脈和微動脈[6]。Rizzoni等[7]、李小鷹等[1]通 過血管內(nèi)超聲及組織病理等方法對高血壓患者的冠狀動脈微循環(huán)研究，證實了高血壓時冠狀動脈微血管有明顯的重構(gòu)發(fā)生，包括管腔縮小、中膜厚度增加、壁腔比值增大、微動脈對血管活性物質(zhì)反應性增強、痙攣收縮、甚至管腔閉塞，在微動脈最大擴張時仍有較高的血管阻力，導致冠脈血流儲備功能（CFR）下降。本研究結(jié)果顯示，RMPI中CAG異常的高血壓患者出現(xiàn)257個缺血節(jié)段 （占23.8%），顯著高于CAG正常組95個 節(jié) 段 （占 9.9%），t=11.89，P<0.001。NTG試驗后，CAG異常組出現(xiàn)反向再分布170個節(jié)段，占NTG-MPI異常節(jié)段數(shù)的28.8%（170/590），也明顯高于 CAG 正常組（68，11.5%），兩組相比χ2=10.53，P<0.001。這表明高血壓同時存在的冠狀動脈粥樣硬化，是加重高血壓心肌微血管損傷的重要因素，二者對造成心肌缺血的地位同等重要[8]；即使冠狀動脈大血管無明顯狹窄，由于微循環(huán)的損傷、微灌注阻力增加亦可導致心肌缺血的發(fā)生，而且NTG試驗后出現(xiàn)反向再分布的幾率明顯高于試驗前，說明反向再分布是微血管損傷的MPI影像表現(xiàn)。

NTG后出現(xiàn)反向再分布可能的原因是：①NTG只能使直徑>100μm的冠脈血管擴張，但<100μm的微血管基本無擴張[9]，在NTG-MPI中表現(xiàn)為缺血程度加重、面積擴大，這種改變是心肌微血管損傷所導致的心肌缺血所造成的；②冠脈微血管損傷的程度是不均一的。NTG擴張冠脈后，心表冠脈大血管血流灌注量增加，使正常微血管與病變微血管通過的血流量之間的差異增大，從而使病變程度較輕的微血管病變病灶顯示出來，在NTG-MPI中顯示出來的心肌缺血灶增多；遲東升等[2]在超聲心肌聲學造影研究中發(fā)現(xiàn)：高血壓病患者靜息時的心肌微循環(huán)血流量增加，而心肌微血管密度減少、微血管的擴張儲備能力明顯下降和非內(nèi)皮依賴性血管擴張能力受損，是高血壓時微血管重塑的特征性標志，且高血壓病情越重，心肌微循環(huán)損害和毛細血管密度減少也就越嚴重。本研究結(jié)果顯示，對于Ⅱ、Ⅲ級高血壓患者，NTG-MPI中心肌微血管損傷所導致的心肌缺血的心肌節(jié)段數(shù)、程度與R-MPI相比，有顯著性差異（t=8.23、7.55，P<0.001）。 隨著高血壓分級的上升，無論是 R-MPI（F=25.64，P<0.05）還是 NTG-MPI（F=27.58，P<0.01），從缺血的心肌節(jié)段數(shù)量上均有明顯增加；但對Ⅰ級高血壓患者的心肌缺血靈敏度較低，R-MPI和 NTG-MPI結(jié)果無明顯差異 （t=1.81，P＞0.05），對于早期發(fā)現(xiàn)心肌微血管損傷不利。

MPI半定量分析指標 SRS、SSS、SDS反映了高血壓患者NTG試驗前后缺血的面積和程度。SRS和SSS越高，說明缺血面積越大，缺血程度越重；SDS負值越高，則說明反向再分布的心肌節(jié)段數(shù)量越多，心肌微血管的損傷越重。本研究中102例高血壓患者隨著高血壓病情的加重，SRS、SSS、SDS分別從（2.83±1.25）分、（5.67±2.29）分、（-4.35±2.11）分上升到（15.32±6.54）分、（24.19±7.36）分、（-14.62±3.82）分；各項指標三組相比F值分別為25.77、27.69、26.34，P<0.05、0.01、0.01。 這說明高血壓患者冠脈微循環(huán)損傷及其功能障礙隨著病情加重，在病灶數(shù)量、程度和面積上隨之增多、加重和擴大。而且，高血壓每個級別同組的SSS與SRS之間也具有非常顯著性差異，tⅠ=4.35、tⅡ=7.78、tⅢ=6.17，P<0.001。 說明NTG-MPI與R-MPI相比，NTG的介入使心肌微血管損傷所導致的心肌缺血更趨于明顯。從而進一步從影像學角度間接證實了高血壓患者冠脈微血管損傷及心肌纖維化的存在[10]，并直觀地顯示了其病變的部位、范圍、缺血的程度以及對NTG的反應。

綜上所述，反向再分布是冠狀循環(huán)微血管損傷在MPI中特征性影像表現(xiàn)；NTG-MPI可以表現(xiàn)冠脈微血管損傷所導致的心肌缺血從節(jié)段數(shù)量、程度和面積上的改變，直觀地反映了高血壓患者冠狀循環(huán)微血管損傷程度，且隨高血壓病情加重而隨之加重，對高血壓患者冠狀循環(huán)微血管功能損傷的臨床診斷和處置具有重要的參考價值。

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