曹正雨（江蘇淮安市楚州醫(yī)院，淮安市 223200）

腦梗死系指各種原因引起的腦血管閉塞并由此產(chǎn)生血管供應(yīng)區(qū)腦功能損害和神經(jīng)癥狀的一組臨床綜合征[1]。本病起病急、病情重、進展快，致殘、致死率均較高，已成為嚴重威脅中、老年人健康的常見病、多發(fā)病。其治療費用更使相當一部分患者不堪重負。筆者應(yīng)用血塞通注射液聯(lián)合參附通脈膠囊治療腦梗死，并與二者分別單獨治療進行比較研究，旨在尋求更好的治療腦梗死藥物，特別是對支付能力較差的中、低收入腦梗死患者。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 病例標準：根據(jù)缺血性腦血管病診斷標準[2]制訂入選與排除標準；所有入選病例均應(yīng)符合：（1）缺血性腦血管病診斷標準[2]；（2）經(jīng)頭顱CT或磁共振證實為動脈血栓性腦梗死；（3）為首次發(fā)病；（4）病程＜48 h；（5）治療前未作溶栓、抗凝及血液稀釋等治療。

1.1.2 病例及分組：根據(jù)上述標準，篩選我院門診或住院病例腦梗死患者204例。入選病例隨機分為3組：A組68例，其中男性39例，女性29例，年齡35～71（52.5±9.1）歲；B組68例，其中男性38例，女性30例，年齡36～71（52.8±9.5）歲；C組68例，其中男性37例，女性31例，年齡37～72（53.1±9.9）歲。3組患者在性別、年齡、病程、病患累及程度等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

臨床治療方法參考《神經(jīng)病學(xué)》[3]，3組病例基礎(chǔ)治療方法完全相同，均常規(guī)應(yīng)用脫水劑、腦細胞保護劑對癥處理等。經(jīng)抽簽，A組患者給予血塞通注射液（國藥準字Z20063577，三九萬榮藥業(yè)有限公司）+參附通脈膠囊（內(nèi)容物經(jīng)微粉化，蘇藥制字Z04000503，由本院制劑室提供）；B組患者給予血塞通注射液40 mL加入0.9%NaCl 250 mL中靜脈滴注；C組患者給予參附通脈膠囊0.3 g×7粒，po，tid。3周為一療程。所有入選病例均于治療前（0 h）和治療后（21 d）晨8 ∶00取靜脈血，經(jīng)R80全自動血液流變儀（北京中勤世帝科學(xué)儀器有限公司）、Epics XL-4流式細胞儀（美國貝克曼庫爾特公司）作血液流變及血小板活化各項指標檢測。半年后隨訪復(fù)查相關(guān)指標。

1.3 療效判定標準

根據(jù)1995年“全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議”制定的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準》[4]判定療效。基本痊愈：功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度0級；顯著進步：功能缺損評分減少46%～90%以上，病殘程度1～3級；進步：功能缺損評分減少18%～45%；無變化：功能缺損評分減少17%左右；惡化：功能缺損評分增多18%以上或者死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效評分比較

A組在痊愈率、總有效率方面與B、C組比較有顯著性差異（P＜0.05）；B組與C組間比較差異無顯著性（P＞0.05）。3組臨床療效評分比較見表1。

2.2 血液流變學(xué)指標比較

表1 3組臨床療效評分比較（n）Tab 1Comparison of efficacy score between 3 groups（n）

3組病例的纖維蛋白原、血漿黏度、全血高切黏度與低切黏度、紅細胞比容等考察指標在治療前無顯著性差異（P＞0.05）；治療后，各組均較治療前有極顯著性差異（P＜0.01）；A組與B、C組間比較有極顯著性差異（t值分別為3.020 3、3.127 7；6.256 4、6.861 1；5.774、5.164 7；4.321 5、4.034；3.262 9、3.817；P＜0.01）；B、C組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t值分別為0.261 1、0.122 3、0.085 9、0.310 1、0.320 5，P＞0.05）。各組病例治療前后血液流變學(xué)指標變化情況見表2。

表2 3組治療前后血液流變學(xué)指標變化情況比較（±s）Tab 2 Change of blood rheology index in 3 groups before and after treatmen（t±s）

表2 3組治療前后血液流變學(xué)指標變化情況比較（±s）Tab 2 Change of blood rheology index in 3 groups before and after treatmen（t±s）

與治療前比較：＊P＜0.01；與B、C組比較：#P＜0.01vs.before treatment，＊P＜0.01；vs.group B and group C：#P＜0.01

組別A組B組C組時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后纖維蛋白原/g·L-1 5.01±1.21 3.21±1.08＊#4.92±1.02 3.88±1.14＊4.89±0.91 3.94±1.36＊血漿黏度/mPa·s-1 2.10±0.33 1.39±0.06＊#2.08±0.34 1.77±0.43＊2.09±0.30 1.76±0.35＊全血高切黏度/mPa·s-1 7.85±1.26 5.01±0.96＊#7.59±1.12 6.38±1.31＊7.50±1.28 6.40±1.69＊全血低切黏度/mPa·s-1 9.96±1.06 6.70±0.94＊#9.88±1.05 7.87±1.66＊9.79±1.03 7.77±1.54＊紅細胞比容/%54.95±4.04 36.88±6.96＊#54.87±4.03 42.45±8.64＊54.79±4.33 43.02±7.14＊

2.3 血小板活化相關(guān)檢測指標比較

治療前活化標志物PAC-1、CD62P 2項指標，3組間無顯著性差異（t值分別為（PAC-1）0.321 9、0.476 3、0.159 4；（CD62P）0.075 1、0.279 4、0.200 3，P＞0.05）。治療后48 h，A組與B、C組間有顯著性差異（t值分別為（PAC-1）2.200 4、3.424 7；（CD62P）2.568 7、3.886 7，P＜0.05）；B組與C組間差異無顯著性（t值分別為（PAC-1）1.080 6、（CD62P）1.139 1，P＞0.05）。治療7 d時B、C組間具顯著性差異（t值分別為（PAC-1）2.123、（CD62P）2.175 4，P＜0.05）（顯示出注射劑起效快的劑型特點）。治療21 d時A組與B、C組間有顯著性差異（t值分別為（PAC-1）3.276 4、3.438；（CD62P）2.185 6、2.822 1，P＜0.05）；B、C組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t值分別為（PAC-1）0.107 8、（CD62P）0.456 3，P＞0.05）。各組病例治療前、后血小板活化相關(guān)指標變化情況見表3。

表3 3組治療前后血小板活化相關(guān)指標變化情況比較（±s）Tab 3 Change of platelet activation markers in 3 groups before and after treatment（±s）

表3 3組治療前后血小板活化相關(guān)指標變化情況比較（±s）Tab 3 Change of platelet activation markers in 3 groups before and after treatment（±s）

與B、C組比較：＊P＜0.05；與C組比較：#P＜0.05vs.group B and group C：＊P＜0.05；vs.group C：#P＜0.05

時間治療前治療后48 h治療7 d治療21 d A組B組C組CD62P 33.1±7.0 29.2±7.2 19.3±7.8 13.2±9.4 PAC-1 74.0±9.5 61.8±8.2＊36.3±4.9 11.2±2.8＊CD62P 33.5±6.9 24.3±6.7 11.2±2.8 8.3±3.4＊PAC-1 73.5±9.2 65.7±10.9 41.7±12.9#16.5±8.6 CD62P 33.4±7.2 27.7±7.5 15.2±9.0#12.2±9.6 PAC-1 73.2±9.4 67.8±10.9 47.6±11.5 24.1±17.0

上述結(jié)果表明，血液流變學(xué)各項指標與血小板活化各項指標均顯示參附通脈膠囊聯(lián)合血塞通注射液對腦梗死的療效優(yōu)于二者分別應(yīng)用；并且這一結(jié)論與臨床療效結(jié)果相一致。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將腦梗死的病理基礎(chǔ)概括為血液流變學(xué)的改變和血液的高凝狀態(tài)。中醫(yī)認為該病屬“中風”，是由多種病因至虛塞之邪容于血脈，使“血瘀痰阻腦絡(luò)”，血液凝滯，痹阻不通，越虛越阻，越阻越虛；認為氣血不足、血行澀滯、脈絡(luò)空虛、髓海失養(yǎng)、支配無權(quán)為其主要病機。

參附通脈膠囊（水蛭70%，紅參20%，制附片10%）依“補陽還五湯”之原旨，以補虛、通絡(luò)兩大要務(wù)為組方原則，以水蛭為主藥，活血通絡(luò)，紅參、附片益氣溫陽，藥簡力宏，能有效解除由于血管栓塞引起的標本俱急的臨床癥狀。紅參、附片提取物與水蛭混合，經(jīng)微粉化后裝成膠囊。水蛭含水蛭素、肝素等，水蛭素是迄今為止最強的凝血酶特異性抑制劑，具有很強的抗凝作用，能有效降低血小板聚集率，改善血液流變性[5]；對凝血酶誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細胞通透性增加有抑制作用，抑制血小板活化，從而抑制其聚集與釋放，有溶栓作用。具有改善微循環(huán)，激活抗凝、纖溶，抑制血小板聚集和血栓形成作用；能有效降低血黏度，對抗凝血，改善腦部血液循環(huán)，增加血流量，在一定程度上恢復(fù)缺血半暗帶區(qū)腦細胞的功能，從而使神經(jīng)功能明顯恢復(fù)。經(jīng)超微粉碎技術(shù)處理的水蛭粒徑為微米級別，達到細胞破壁水平，使有效成分處于釋放狀態(tài)，而不涉及分子層面變化，四氣五味仍在[6]，從而使其發(fā)揮更佳的療效。紅參、附片（制）提取物有“回陽救逆、益氣固脫”之功?，F(xiàn)代藥理研究表明[7]，人參、附子提取物能擴張血管、抗凝血、抗血栓、抗缺氧，增強血流動力及流量，使全血黏度、血沉速度均顯著降低；主要用于陽氣暴脫或陽虛氣弱所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受罹的諸證。本研究結(jié)果證實，參附通脈膠囊能顯著改善腦梗死患者的血液流變學(xué)指標和血液的高凝狀態(tài)，改善腦梗死患者的各項功能，提高患者的生活質(zhì)量，因而能有效地治療腦梗死。

本研究結(jié)果顯示，血塞通注射液聯(lián)合參附通脈膠囊，可從不同的環(huán)節(jié)、機制，取其抗凝、抗血栓、促纖維蛋白原溶解、擴張血管、增加腦血流量等作用，提高臨床療效，因而其療效顯著地優(yōu)于二者單獨使用。

參附通脈膠囊具有作用溫和、使用方便安全、價格低廉等優(yōu)點，尤其適合廣大農(nóng)村患者和支付能力較低的普通居民。對于不能進食、吞咽困難的患者來說，該產(chǎn)品的使用受到限制，此乃該劑型的不足；同時該產(chǎn)品起效慢，不可作為危急重癥腦梗死治療的一線用藥。但在配合腦梗死其他基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，該產(chǎn)品仍不失為低收入群體患者的理想選擇，特別是對緊急處理后處于恢復(fù)期的腦梗死患者，參附通脈膠囊是理想的選擇藥物之一。

本研究結(jié)果顯示，3組病例經(jīng)系統(tǒng)治療后，臨床癥狀明顯緩解，血液流變學(xué)、血小板活化等指標較治療前均顯著下降（P＜0.01），但仍有相當一部分患者的血液流變學(xué)、血小板活化等指標，尤其是PAC-1、CD62P的陽性表達率仍較高（高于正常值）。半年隨訪結(jié)果，部分患者血液流變學(xué)、血小板活化等指標有所改善；部分患者表現(xiàn)為反復(fù)（約45%），提示血小板活化是一個不易消除的問題，對于腦梗死恢復(fù)期的患者，應(yīng)長期抗血小板活化治療，以防止血栓的形成。半年隨訪結(jié)果還提示，長期堅持服用參附通脈膠囊的患者，各項考察指標均優(yōu)于對照組，而且一些21 d療程結(jié)束表現(xiàn)為“無效”的患者，半年后表現(xiàn)為“進步”或“顯著進步”，說明參附通脈膠囊對腦梗死的治療是個持續(xù)漸進的過程。

（致謝：本文得到本院神經(jīng)內(nèi)科與檢驗科有關(guān)專家和相關(guān)人員的大力支持，謹此致以竭誠的感謝?。?/p>

[1]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2 669.

[2]中華醫(yī)學(xué)會全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

[3]王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：130～140.

[4]陳清棠.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準及臨床療效評定標準[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381.

[5]李 霞，池中求.疏血通注射液治療腦梗死53例療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2008，48（29）：83.

[6]鄭國玲，吳玉生，張文高，等.水蛭微粉對急性腦梗死患者血液vWF，GMP-140的影響[J].山東大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2006，44（6）：960.

[7]王本祥.現(xiàn)代中藥藥理學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1997：600.