陳 蓉， 劉學(xué)杰， 徐 蓉， 葛 平， 王敬華

（上海市臨床檢驗(yàn)中心，上海 200126）

厭氧菌是一類只能在無氧條件下生長(zhǎng)的細(xì)菌，其感染可發(fā)生于任何部位和臟器，以胸腔、腹腔和盆腔感染多見，占感染的70%～90%，其中1/3～2/3為混合感染[1]。在心內(nèi)膜炎中厭氧菌的感染率為1.5%～10.0%，在血流感染中厭氧菌的感染率為10.0%～15.0%，在牙源性口面部感染性疾病中厭氧菌的感染率為90.0%～100.0%[2]，在吸入性肺炎中厭氧菌的感染率為90.0%，在腹膜炎、腹腔內(nèi)膿腫中厭氧菌的感染率為95.0%，幾乎所有非性傳播造成的女性生殖道感染均與厭氧菌有關(guān)，由厭氧菌引起的尿路感染占1.0%～9.0%[2-4]。因此，厭氧菌檢驗(yàn)在細(xì)菌性感染中占有十分重要的地位。廣泛、深入地開展厭氧菌檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室檢查，為臨床提供及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和治療依據(jù)極為必要。

上海市臨床檢驗(yàn)中心（Shanghai Center for Clinical Laboratory，SCCL）是上海市臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制組織評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)。2012年9月，SCCL順利通過了ISO 17043能力驗(yàn)證提供者的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審。SCCL每年按計(jì)劃向各實(shí)驗(yàn)室發(fā)放未知樣本，對(duì)檢驗(yàn)人員的技術(shù)水平進(jìn)行考核，并對(duì)檢測(cè)結(jié)果作出總結(jié)[5]。SCCL自2014年開始開展厭氧菌檢驗(yàn)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)（簡(jiǎn)稱“室間質(zhì)評(píng)”）活動(dòng)，本研究旨在通過統(tǒng)計(jì)歷年厭氧菌檢驗(yàn)室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)反饋結(jié)果，了解目前上海地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)厭氧菌檢測(cè)的開展情況及檢測(cè)質(zhì)量。

1 材料和方法

1.1 室間質(zhì)評(píng)樣本制備

脫脂牛奶（光明牌）經(jīng)110 ℃ 15 min高壓蒸汽滅菌冷卻后，分裝0.3 mL到無菌凍存管中備用。選取美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)菌種庫(kù)菌株（American type culture collection，ATCC），將其保存到脫脂牛奶保存管內(nèi)，置-80 ℃冰箱冷凍后，經(jīng)冷凍干燥機(jī)制備成凍干品，低溫保存。低溫狀態(tài)下細(xì)菌新陳代謝受到抑制，細(xì)菌不繁殖、不死亡。

1.2 方法

1.2.1 室間質(zhì)評(píng)方案設(shè)計(jì) 對(duì)上海市開展厭氧菌檢驗(yàn)項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放室間質(zhì)評(píng)樣本。每年進(jìn)行2次室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，每次發(fā)放5份樣本。為了考察實(shí)驗(yàn)室對(duì)厭氧菌的檢出能力和鑒定準(zhǔn)確性，設(shè)計(jì)部分樣本為陰性（不含厭氧菌），部分樣本為陽(yáng)性（含有厭氧菌），要求實(shí)驗(yàn)室運(yùn)用日常檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行樣本檢測(cè)，并在規(guī)定日期內(nèi)（自樣本接收后10日之內(nèi)）將檢測(cè)結(jié)果上報(bào)至SCCL數(shù)據(jù)庫(kù)，超過規(guī)定時(shí)間系統(tǒng)將不再接收數(shù)據(jù)。

1.2.2 結(jié)果評(píng)價(jià)與分析 依據(jù)回報(bào)的檢測(cè)結(jié)果與預(yù)期結(jié)果的符合性統(tǒng)計(jì)各實(shí)驗(yàn)室的得分。對(duì)含有厭氧菌的陽(yáng)性樣本正確鑒定到種水平得20分；正確鑒定到屬水平，而種水平錯(cuò)誤，得10分；未檢測(cè)到厭氧菌不得分。每次活動(dòng)總成績(jī)≥80分為合格，對(duì)成績(jī)進(jìn)行匯總并對(duì)錯(cuò)誤的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室回報(bào)情況

厭氧菌檢驗(yàn)室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)開展至今共發(fā)放樣本40份（陰性15份，陽(yáng)性25份），陽(yáng)性樣本中的厭氧菌涉及5個(gè)屬15個(gè)種，發(fā)放的種類和次數(shù)見表1。最新的2017年上海地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)厭氧菌檢驗(yàn)項(xiàng)目的開展情況見表2，檢測(cè)系統(tǒng)見表3。

表1 厭氧菌發(fā)放種類及次數(shù)

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力評(píng)價(jià)

2014—2017年共開展了8次厭氧菌檢驗(yàn)室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，2014年第1次室間質(zhì)評(píng)的合格率為96.2%（25/26）（有1家醫(yī)院成績(jī)不合格），之后3年室間質(zhì)評(píng)的合格率均達(dá)到100.0%，尤其是2015年和2016年成績(jī)優(yōu)秀率（滿分100分為優(yōu)秀）達(dá)到了100.0%，見表4。上海地區(qū)開展厭氧菌檢驗(yàn)項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由2014年的26家逐年增加到2017年的43家，增加了60.5%。

表3 2017年上海地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的厭氧菌檢測(cè)系統(tǒng)

在25株厭氧菌中有17株鑒定結(jié)果的符合率為100.0%，其中消化鏈球菌屬100.0%（1/1）、丙酸桿菌屬100.0%（1/1）、梭狀芽孢桿菌屬88.9%（8/9）、擬桿菌屬46.2%（6/13）、普雷沃菌屬100.0%（1/1），擬桿菌屬的鑒定符合率偏低。鑒定結(jié)果不符的樣本見表5。

表4 2014—2017年厭氧菌檢驗(yàn)室間質(zhì)評(píng)成績(jī) [實(shí)驗(yàn)室數(shù)（%）]

表5 鑒定結(jié)果不符的樣本

3 討論

臨床厭氧菌感染非常普遍，需要通過細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定明確診斷。由于厭氧菌生化反應(yīng)項(xiàng)目陰性較多，故依據(jù)細(xì)菌傳統(tǒng)表型特征來鑒定厭氧菌是一個(gè)難題，僅能滿足臨床部分厭氧菌的鑒定需要，新型的Bruker MS和Vitek MS全自動(dòng)快速微生物質(zhì)譜檢測(cè)系統(tǒng)未在臨床工作中普及[6-8]，因此厭氧菌檢測(cè)過程的質(zhì)量保證工作十分重要。室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)能夠有效地監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力，發(fā)現(xiàn)日常檢測(cè)工作中存在的問題，是質(zhì)量保證的重要手段。

本研究通過開展厭氧菌檢驗(yàn)室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，對(duì)上海地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)厭氧菌的檢測(cè)能力進(jìn)行了評(píng)價(jià)，結(jié)果表明上海地區(qū)該項(xiàng)目整體檢測(cè)能力較好，2017年2次室間質(zhì)評(píng)未得滿分的實(shí)驗(yàn)室分別占4.7%和2.3%，說明個(gè)別實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)能力有待進(jìn)一步提高。

實(shí)驗(yàn)室回報(bào)結(jié)果發(fā)生錯(cuò)誤的原因可能為：（1）多數(shù)厭氧菌菌落較小、形態(tài)易發(fā)生變化、特征不典型等導(dǎo)致識(shí)別困難；（2）厭氧菌的革蘭染色比需氧菌困難，一般培養(yǎng)24 h以上的厭氧菌容易染成革蘭陰性，此種現(xiàn)象尤其容易出現(xiàn)在梭菌屬、消化鏈球菌屬和真桿菌屬；（3）由于厭氧菌對(duì)氧氣極為敏感，整個(gè)鑒定過程必須在有限的時(shí)間內(nèi)完成；（4）使用厭氧菌鑒定試劑鑒定時(shí)要求厭氧菌濃度必須達(dá)到3個(gè)麥?zhǔn)蠁挝弧Ｎ覀冋J(rèn)為可從上述幾方面考慮，加強(qiáng)監(jiān)管，提高檢測(cè)質(zhì)量。

目前我國(guó)僅少部分醫(yī)院把厭氧菌檢驗(yàn)作為常規(guī)項(xiàng)目并規(guī)范開展[9]，上海地區(qū)開展厭氧菌檢驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)雖然在逐年增加，但是到2017年底開展率也僅有31.4%，主要集中在三級(jí)綜合性醫(yī)院。未能廣泛開展厭氧菌實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的主要原因有：（1）成本偏高。厭氧手套箱、厭氧工作站儀器較昂貴，培養(yǎng)鑒定成本高。（2）操作復(fù)雜。大氣中的氧對(duì)厭氧菌有毒性作用，需要盡量減少厭氧樣本在空氣中的暴露時(shí)間。因此，厭氧樣本需要應(yīng)用厭氧袋等特殊厭氧裝置盡快運(yùn)送，實(shí)驗(yàn)室接收臨床樣本后需要在30 min內(nèi)處理完畢。（3）厭氧菌培養(yǎng)報(bào)告時(shí)間長(zhǎng)。厭氧菌實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)一般需要數(shù)天，臨床不能得到及時(shí)有效的反饋信息，故送檢的積極性不高，進(jìn)一步影響了厭氧菌實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的常規(guī)開展。（4）某些臨床醫(yī)生誤認(rèn)為甲硝唑是治療厭氧菌感染的唯一選擇，無需進(jìn)行厭氧菌檢查。但近年已出現(xiàn)耐甲硝唑厭氧菌[10]，單一經(jīng)驗(yàn)性治療藥物已無法取得滿意的治療效果，因此需要進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)，選用敏感抗菌藥物。

我們建議根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，對(duì)厭氧菌檢測(cè)進(jìn)行分級(jí)要求和分級(jí)報(bào)告，1級(jí)鑒定可根據(jù)耐氧試驗(yàn)結(jié)果、革蘭染色反應(yīng)、菌落特點(diǎn)，提供厭氧菌初步推斷報(bào)告。2級(jí)鑒定是在1級(jí)鑒定報(bào)告的基礎(chǔ)上，運(yùn)用鑒定系統(tǒng)鑒定[11]。這將有利于提高厭氧菌實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的普及率。

隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)厭氧菌檢測(cè)重視度的提高，越來越多的臨床實(shí)驗(yàn)室逐步會(huì)開展厭氧菌檢測(cè)，相關(guān)質(zhì)量保證工作對(duì)于保證結(jié)果的準(zhǔn)確十分重要。我們希望通過室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目的開展，幫助臨床實(shí)驗(yàn)室及時(shí)發(fā)現(xiàn)檢測(cè)中存在的問題，保證檢測(cè)質(zhì)量。

[1] 王左，蔣棟能. 厭氧菌內(nèi)源性感染的臨床研究進(jìn)展[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7（14）：1517-1519.

[2] 曾軍. 口腔厭氧菌感染的菌群分布及奧硝唑治療口腔厭氧菌感染的療效[J]. 中外醫(yī)療，2012，31（14）：122-123.

[3] 于巧亞，王雪濤. 臨床厭氧菌的研究現(xiàn)狀[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版），2014，21：123.

[4] 王菡僑，劉樹卿，楊敬芳，等. 192例肺部感染的厭氧菌菌譜分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2001，11（1）：68-69.

[5] 張新秀. 微生物檢驗(yàn)在臨床應(yīng)用中的質(zhì)量控制[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（5）：396-397.

[6] GARNER O，MOCHON A，BRANDA J，et al.Multi-centre evaluation of mass spectrometric identification of anaerobic bacteria using the VITEK?MS system[J]. Clin Microbiol Infect，2014，20（4）：335-339.

[7] NAGY E. Matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry：a new possibility for the identification and typing of anaerobic bacteria[J]. Future Microbiol，2014，9（2）：217-233.

[8] BARBA M J，F(xiàn)ERNáNDEZ A，OVIA?O M，et al.Evaluation of MALDI-TOF mass spectrometry for identification of anaerobic bacteria[J]. Anaerobe，2014，30：126-128.

[9] 蘇建榮，馬紀(jì)平. 實(shí)驗(yàn)室開展厭氧菌檢查的重要性[J]. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，30（1）：12-13.

[10] 何俊霖，俞立英，陳嘉臻. 牙周膿腫專性厭氧菌的分離及其對(duì)抗生素耐藥性的研究[J]. 中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2012，47（12）：719-724.

[11] 張秀珍. 要加強(qiáng)我國(guó)臨床細(xì)菌室厭氧菌的培養(yǎng)技術(shù)[J]. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2002，25（3）：133-134.