廖曉玲，何秋香，張新瓊（1.解放軍第41醫(yī)院，廣州市510318；.廣東藥學(xué)院藥科學(xué)院，廣州市510006）

《處方管理辦法》（下稱《辦法》）在全國醫(yī)療機構(gòu)實施至今已2年?！掇k法》首次在監(jiān)督管理項下提出了建立處方點評制度的新舉措，為處方管理的科學(xué)化、規(guī)范化提供了法律依據(jù)。在開展處方評價工作時，如何從上萬張的處方中抽樣，使其具有科學(xué)性和代表性，一直是困擾我們的一個大問題。抽樣的方法和樣本量的大小直接關(guān)系到對處方指標(biāo)的評價。為此我們進行了反復(fù)摸索，以期建立較為科學(xué)、合理的處方抽樣調(diào)查方法。

1 資料

全部資料來源于本院2008年4月～2009年2月的門診處方。按照費別分為：自費、公費、醫(yī)保及軍隊“醫(yī)改”（簡稱軍改）4類，依據(jù)《辦法》中的處方評價指標(biāo)分別進行統(tǒng)計，全部數(shù)據(jù)錄入SPSS10.0軟件，計算相應(yīng)的指標(biāo)值并行統(tǒng)計學(xué)檢驗（卡方檢驗）。

2 方法

2.1 處方抽樣調(diào)查方法的建立

以2008年11月門診處方資料為據(jù)，采用全查、等比例抽查和非等比例抽查3種分層調(diào)查的方法（后兩者各取200例），以處方評價指標(biāo)中最具臨床監(jiān)測意義的2個指標(biāo)值——針劑和抗菌藥的使用率進行方法學(xué)比較，檢驗差別有無統(tǒng)計學(xué)意義。為保證患者個人用藥資料的完整性，該患者一次就診的所有處方資料均納入統(tǒng)計范圍。3種分層調(diào)查方法調(diào)查值比較見表1。

表1 分層等比例及非等比例抽樣調(diào)查值與全查調(diào)查值比較Tab 1 Comparison of data calculated by stratified proportional sampling and stratified non-proportional sampling to data calculated by stratified all sampling

表1結(jié)果表明，分層等比例抽樣與全查的調(diào)查值差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），故可作為處方全查的替代方法。

2.2 處方抽樣調(diào)查樣本量的確定

以總體概率最低值估算最小樣本量。

2.2.1 計算公式[1]。

其中，n：樣本量；P：總體概率猜測值（可通過預(yù)調(diào)查的資料估計）；ε：相對誤差（由調(diào)查者根據(jù)問題的背景確定，考慮到處方抽樣調(diào)查的工作量，將ε定為20%（0.20））；Zα/2：標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布的臨界值（α＝0.05時，Zα/2＝1.96≈2）。

故式（1）可表示為：

2.2.2 已知總體概率的計算。以本院2008年11月門診處方全查結(jié)果為例。選擇所有統(tǒng)計指標(biāo)中最低的概率值即針劑使用率，計算當(dāng)月處方抽樣調(diào)查的最小樣本量：

最小樣本量確定后，再根據(jù)費別構(gòu)成比計算各費別所需抽取的處方數(shù)，再進行抽樣調(diào)查。不同樣本量的處方指標(biāo)調(diào)查值與總體調(diào)查值比較見表2（為便于比較，表中樣本量均取病例數(shù)，“＊”指以針劑使用率計算的處方數(shù)所對應(yīng)的病例數(shù)）。

表2 2008年11月不同樣本量調(diào)查值與總體調(diào)查值比較Tab 2 Comparison between data calculated from varioussample volume and total volume in Dec.2008

表2結(jié)果表明，按照最低概率值估算的最小樣本量抽樣，調(diào)查統(tǒng)計值接近總體水平。

2.2.3 未知總體概率的計算。大多數(shù)情況下總體概率是未知的，可取前數(shù)月（一般6個月左右）各層概率綜合值Px（使用針劑處方數(shù)/處方抽樣總數(shù)）作為預(yù)調(diào)查的資料，按下式計算當(dāng)月P值：

其中，Ni：各層總數(shù)（各費別當(dāng)月處方數(shù)），i＝1，2，3，4……；Px：各層概率（各費別前數(shù)月綜合值），x＝1，2，3，4……；N：當(dāng)月處方總數(shù)，N＝N1+N2+N3+N4+……。再按“2.2.2”項下方法計算待查月份的最小樣本量及各費別應(yīng)抽取的處方數(shù)。

如2008年8月～2009年1月各層處方抽樣調(diào)查Px見表3。

表3 2008年8月～2009年1月各層處方抽樣調(diào)查PxTab 3 Prescription sampling survey from Aug.2008 to Jan.2009

計算2009年2月處方抽樣調(diào)查樣本量：

按公式（2）計算：n＝481（最小樣本量），則2009年2月門診處方各費別抽取樣本量見表4。

表4 2009年2月門診處方各費別抽取樣本量Tab 4 Sample volume of various out-patient prescription costs in Feb.2009

3 討論

不同的處方抽樣方法和樣本量對統(tǒng)計結(jié)果可產(chǎn)生較大的影響，直接關(guān)系到處方評價結(jié)論的可信度，是醫(yī)院實施處方評價工作中迫切需要解決的問題?！掇k法》中規(guī)定的處方抽樣方法為：對地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)實施群體評價時，隨機抽取30張?zhí)幏?；對某個醫(yī)療機構(gòu)或者科室、醫(yī)師的處方實施評價比較時，隨機抽取100張?zhí)幏?。我們認為此法似缺乏科學(xué)性及合理性，未考慮到各種費別用藥的特殊性，加之樣本量小，信息量相對較少，難以對總體推斷做出真實可靠的結(jié)論，不能反映出醫(yī)療機構(gòu)臨床用藥的實際情況。按常理，樣本量越大越接近總體水平，但處方抽樣數(shù)量過大，則耗費的人力和時間過多，在實際工作中亦難以實行。因此需要在保證抽樣調(diào)查結(jié)果具有一定可靠性的前提下，確定最小的樣本量。劉皈陽等建議處方的樣本量增加至300張[2]。我們采用了不同的抽樣方法和樣本量進行比較，結(jié)果表明：分層等比例抽查與全查的調(diào)查值比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；以總體概率最低值估算最小樣本量，其調(diào)查值接近總體水平，故此法可作為醫(yī)療機構(gòu)常規(guī)開展處方評價工作中抽樣調(diào)查的基本方法。另外，我們在實際工作中為了保證處方資料的完整性，有利于對“人均”用藥資料進行分析評價，最小樣本量一般采用病例數(shù)代替處方數(shù)。

[1]方積乾.衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：310.

[2]劉皈陽，魏宇寧，董圣惠，等.我院門診處方評價方法及其結(jié)果分析[J].中國藥房，2008，19（16）：1 262.