牛立志 王靜 周亮 吳炳輝 穆峰 李海波 胡勇 胡以則 左建生 徐克成

肺癌是全世界癌癥死因的重要原因[1,2]，也是我國發(fā)病率和病死率最高的癌癥之一。本病多在40歲以上發(fā)病，好發(fā)于老年人，大部分得以確診時(shí)已屬中晚期，失去了手術(shù)機(jī)會(huì)。經(jīng)皮冷凍可用于治療不能手術(shù)切除的中晚期肺癌，且局部腫瘤控制率滿意[3-5]。復(fù)大醫(yī)院腫瘤科自2001年8月-2008年8月采用經(jīng)皮冷凍治療644例不能手術(shù)切除的原發(fā)性肺腫瘤，療效滿意，結(jié)果證明經(jīng)皮冷凍治療是一種有效、安全、微創(chuàng)的療法，現(xiàn)將其冷凍治療過程中出現(xiàn)的最常見的心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥報(bào)告如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料 本組644例肺癌患者，其中男性467例，女性177例；年齡為14歲-95歲，中位年齡為65歲；其中小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）42例，非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）602例；在NSCLC中，其中鱗癌268例，腺癌234例，未分化癌69例，肺泡細(xì)胞癌31例。本組病例中，肺部腫瘤直徑在1 cm-25 cm之間，平均6.8 cm。

1.2 治療方法 使用Cryocare Surgical System（CRYO-20型）冷凍外科系統(tǒng)。早期在CT和/或B超引導(dǎo)下推進(jìn)帶芯穿刺針，通過導(dǎo)絲經(jīng)皮引入鞘管套后抽出內(nèi)芯，將氬氦刀順著穿刺鞘插入腫瘤固定，后期直接用直徑為2 mm-1.7 mm的冷凍探針直接穿刺。根據(jù)瘤體大小、形狀、部位等可選擇同時(shí)插入2支-4支冷凍探針。如果腫瘤＜2 cm時(shí)，插入1支直徑為2 mm的探針即可；如果腫瘤在2 cm-4 cm之間，則插入2支冷凍探針；如果腫瘤≥5 cm時(shí)，則可插入3支-4支探針。CT掃描和/或B超證實(shí)刀頭位置準(zhǔn)確后，開啟氬氦刀冷凍系統(tǒng)，開始輸入氬氣，冷凍溫度顯示-130oC至-140oC，持續(xù)冷凍15 min后，然后停輸氬氣，改輸氦氣復(fù)溫5 min，使溫度顯示為10oC至20oC，為1個(gè)冷凍-復(fù)溫循環(huán)。此時(shí)復(fù)查CT或B超，觀察冰球范圍，冰球未覆蓋腫瘤時(shí)要“補(bǔ)刀”。然后再重復(fù)1次冷凍-復(fù)溫循環(huán)，待2次循環(huán)結(jié)束后復(fù)查CT或B超。本組病例均在局麻下經(jīng)CT或B超引導(dǎo)穿刺行經(jīng)皮冷凍治療。

2 結(jié)果

主要有心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。

心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥主要有：①心動(dòng)過緩（即心率＜60次/分），79例，占本組病例的12.3%，使用阿托品、多巴胺等藥物對(duì)癥處理后恢復(fù)；②室性早搏，20例，占本組病例的3.1%，使用利多卡因、可達(dá)龍等藥物處理后恢復(fù)；③房顫，2例，占本組病例的0.3%，使用西地蘭對(duì)癥處理后恢復(fù)；④心臟驟停，1例，占本組病例的0.2%，采用心臟按壓、氣管插管、電擊除顫等搶救措施后恢復(fù)；⑤低血壓，95例，占本組病例的14.8%，使用多巴胺、腎上腺素等藥物處理后恢復(fù)。以上并發(fā)癥的病例，無一例死亡（表1）。

表 1 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥Tab 1 The major complications of cardiovascular system

呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥主要有：①哮喘發(fā)作，9例，占本組病例的1.4%，使用糖皮質(zhì)激素、氨茶堿等藥物解痙平喘，重者用呼吸機(jī)輔助呼吸等對(duì)癥處理；②咯血，357例，其中大咯血4例，分別占本組病例的55.4%和0.6%，可使用止血?jiǎng)?duì)癥處理；③血?dú)庑兀?09例，占本組病例的32.5%，可采用胸穿、閉式引流等方法對(duì)癥處理；④肺部感染，43例，其中4例發(fā)展為呼吸衰竭，分別占本組病例的6.7%和0.6%，可使用抗生素對(duì)癥處理，重癥呼吸衰竭患者可行氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸；⑤發(fā)熱，105例，占本組病例的16.3%，使用藥物對(duì)癥處理。以上呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的病例，經(jīng)對(duì)癥處理、積極搶救后，血?dú)庑厮劳?例，呼吸衰竭死亡2例。本組所有病例并發(fā)癥相關(guān)總死亡率為0.47%（表2）。

表 2 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥Tab 2 The major complications of respiratory system

3 討論

經(jīng)皮肺冷凍的并發(fā)癥主要有咯血、氣胸、血胸、胸腔滲液、并發(fā)感染等。王洪武等[6]報(bào)道46.8%的患者在冷凍治療后發(fā)生咯血，16.1%有發(fā)熱，25.8%發(fā)生氣胸，19.4%有胸腔積液。Kawamura等[3]治療的22例經(jīng)皮冷凍治療中有11例（50%）并發(fā)氣胸，7例（27%）有小量胸腔積液，9例（41%）咯血，上述三種不良反應(yīng)在保守治療后均消失；1例（4.5%）并發(fā)膈神經(jīng)麻痹，系因腫瘤位于左膈神經(jīng)旁、冷凍時(shí)神經(jīng)受累所致。與以上文獻(xiàn)報(bào)道相比，本組病例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥比率相對(duì)較低，冷凍治療總體上是安全有效的，術(shù)中無一例死亡，僅有3例死于并發(fā)癥。可見，防治冷凍后并發(fā)癥至關(guān)重要。下面對(duì)該組病例出現(xiàn)的并發(fā)癥的發(fā)生原因及處理方法做一簡要分析：

心動(dòng)過緩、低血壓：冷凍降溫對(duì)心血管的影響表現(xiàn)為心率減慢、心肌收縮力降低，深低溫甚至可引起心臟停搏，本組患者有79例出現(xiàn)心動(dòng)過緩，血壓降低，收縮壓＜90 mmHg。一般給予阿托品、多巴胺等藥物、全身保溫等處理后均可恢復(fù)。

室性早搏、房顫：肺癌多為老年患者，大多合并心臟病等因素，冷凍過程中加之心理緊張所致心率加快、心律不齊，出現(xiàn)室性早搏甚至房顫。所以在術(shù)前醫(yī)生應(yīng)做好預(yù)防措施，控制原發(fā)病。一旦發(fā)生此類并發(fā)癥，室性早搏采用利多卡因、可達(dá)龍等調(diào)節(jié)心律，房顫采用西地蘭減慢心率等對(duì)癥治療，患者病情可好轉(zhuǎn)。

心臟驟停：由于溫度快速下降，當(dāng)?shù)蜏匮簭乃闹┒肆骰匦呐K，可導(dǎo)致心臟病發(fā)作甚至心臟驟停，是冷凍過程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。本組病例中有1例出現(xiàn)心臟驟停，可能與腫瘤較大貼近并擠壓心臟、冰球較大、冷凍時(shí)間較長等有關(guān)。該病例經(jīng)積極搶救后病情平穩(wěn)。所以在冷凍過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征和及時(shí)處理并發(fā)癥非常重要，同時(shí)手術(shù)室要準(zhǔn)備氣管插管及除顫儀等搶救設(shè)備，重在預(yù)防。

哮喘發(fā)作：較少見，但卻是嚴(yán)重并發(fā)癥，哮喘發(fā)作常與慢性肺病史、冷凍刺激及腫瘤免疫抗原性改變有關(guān)。所以手術(shù)前要處理和控制患者的原發(fā)病，提前給予激素等預(yù)防用藥，并做好預(yù)防措施。一旦發(fā)生此并發(fā)癥，需要緊急處理。輕癥需用激素、氨茶堿等舒張氣管，解痙平喘；重癥者立即氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸。此外，哮喘發(fā)作還與術(shù)后腫瘤組織壞死后容易繼發(fā)感染有關(guān)，加強(qiáng)抗生素治療是十分必要的。本組病例經(jīng)對(duì)癥處理后，癥狀均緩解。

咯血：主要與穿刺及冷凍后腫瘤壞死有關(guān)，本組病例出現(xiàn)4例大咯血，其中2例為癌性空洞，可能是術(shù)后咳血的一個(gè)主要影響因素。對(duì)大咯血患者應(yīng)及時(shí)采用止血?jiǎng)⒋贵w后葉素靜脈滴注，有空洞的患者要加強(qiáng)抗菌治療預(yù)防感染。本組病例經(jīng)積極對(duì)癥治療后均恢復(fù)。

血?dú)庑兀菏切厍淮┐坛Ｒ姷牟l(fā)癥，本組病例發(fā)生率為32.5%，故在穿刺時(shí)要避免穿刺肺大泡及肺氣腫的肺組織，以免張力性氣胸的發(fā)生。出現(xiàn)血?dú)庑夭l(fā)癥的患者需行胸穿閉式引流處理，本組有1例經(jīng)治療無效死亡。

肺部感染（呼吸衰竭）：術(shù)后有肺部感染病例，嚴(yán)重者可能發(fā)展為呼吸衰竭，處理此并發(fā)癥時(shí)要積極抗感染處理，嚴(yán)重者行氣管插管或氣管切開、呼吸機(jī)對(duì)癥支持等。本組有2例因呼吸衰竭而死亡。

發(fā)熱：冷凍后術(shù)區(qū)腫瘤細(xì)胞缺血壞死，產(chǎn)生內(nèi)生致熱原（endogenous pyrogen, EP），機(jī)體吸收壞死物引起全身性應(yīng)激反應(yīng)，有利于清除病原體。如果患者體溫低于38.5oC時(shí)，一般不需要特殊處理，患者體溫多可自行恢復(fù)正常。若體溫過高，且持續(xù)時(shí)間過長，則可能為傷口感染或腫瘤本身大范圍壞死所致，此時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，采用抗感染等藥物對(duì)癥處理。

總之，經(jīng)皮冷凍是一種重要的消融技術(shù)，可用于治療無法手術(shù)切除的中晚期肺癌，近期存活率高，療效滿意。目前冷凍治療已成為經(jīng)多種治療方法無效或已失去手術(shù)治療時(shí)機(jī)的晚期癌癥患者的首要選擇，但同時(shí)其亦難以避免并發(fā)癥的發(fā)生。所以在行冷凍治療時(shí)，術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均要預(yù)防各類并發(fā)癥的發(fā)生，一旦并發(fā)癥無可避免，我們要積極采取急救措施，最大限度降低并發(fā)癥對(duì)患者機(jī)體的傷害，提高生存質(zhì)量。