張同梅 秦娜 李寶蘭

肺高分化胎兒型腺癌（well-differentiated fetal adenocarcinoma of lung, WDFA）是一種罕見(jiàn)的肺的低度惡性腫瘤，文獻(xiàn)[1]報(bào)告其發(fā)病率為所有肺部腫瘤的0.25%-0.5%。我們報(bào)告1例肺高分化胎兒型腺癌，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)探討其臨床特征、流行病學(xué)資料、治療及預(yù)后，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)WDFA的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者，男性，26歲。主訴“發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)陰影兩年，咳嗽、胸悶、盜汗20天”入院。兩年前體檢發(fā)現(xiàn)右上肺陰影，無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按肺結(jié)核給予四聯(lián)正規(guī)抗結(jié)核治療1年余，治療期間多次復(fù)查胸片右上肺病灶無(wú)明顯變化，后遵醫(yī)囑停藥。此次20天前因咳嗽、胸悶、盜汗就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，胸片發(fā)現(xiàn)右上肺陰影增大（圖1），胸CT（圖2）示右上尖后段軟組織團(tuán)塊影，縱隔淋巴結(jié)不大。為進(jìn)一步診治入北京胸科醫(yī)院?；颊呒韧鶡o(wú)煙酒不良生活嗜好，無(wú)腫瘤相關(guān)疾病家族史。體格檢查：未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。PPD：硬結(jié)20 mm×23 mm，ESR 2 mm/h，血腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原、鱗癌抗原、胃泌素蛋白前體、神經(jīng)烯醇化酶、角質(zhì)蛋白均陰性。血、尿、便常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)均正常。頭部MRI、骨掃描、腹部彩超、淋巴結(jié)B超均未見(jiàn)異常，纖支鏡未見(jiàn)明顯異常，入院診斷考慮肺癌可能性大。入院后行CT定位下肺穿刺活檢，病理結(jié)果為：肺組織及支氣管粘膜組織慢性炎癥，未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。外科開(kāi)胸探查，術(shù)中見(jiàn)腫瘤位于右上葉后段，約7 cm×5 cm×5 cm，質(zhì)地硬韌，表面凹凸不平，冰凍病理考慮為癌瘤組織，行右肺上葉切除術(shù)，加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理為：肺高分化胎兒型腺癌（PT2N0M0）（圖3）。

2 討論

1981年WHO（世界衛(wèi)生組織）分類和1995年AFIP（美軍病理研究所）分類中，將WDFA劃分為肺母細(xì)胞瘤，1999年第3版WHO和IASLC（國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)）將WDFA列為腺癌的一個(gè)少見(jiàn)變異型，肺母細(xì)胞瘤歸入“癌，伴多形性、肉瘤樣、肉瘤成分”一組。2004年WHO肺和胸膜腫瘤組織學(xué)分類將WDFA歸為腺癌的變異型。顯微鏡下癌細(xì)胞組成管狀或腺樣結(jié)構(gòu)，無(wú)包膜，但與周?chē)谓M織分界清楚。病理上高分化胎兒性腺癌的診斷要點(diǎn)：癌組織類似分化好的子宮內(nèi)膜樣癌，有核上和（或）核下糖原空泡；由實(shí)性上皮細(xì)胞巢構(gòu)成的桑葚體；癌細(xì)胞核異型性不明顯；有少量壞死和核分裂。1991年美國(guó)的Koss等[1]報(bào)告28例WDFA，平均年齡33歲，男13例，女15例，腫瘤大小1 cm-10 cm，平均4.5 cm，中位隨訪時(shí)間95個(gè)月，5年生存率為81%。2003年美國(guó)華盛頓沃特里德陸軍醫(yī)院的Difurio等[2]報(bào)告1例10歲男童病例，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)7例10歲-19歲青少年WDFA病例。2006年美國(guó)的Paull等[3]報(bào)告1例47歲的女性患者并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)7例WDFA病例。2006年日本Sato等[4]報(bào)道1例36歲男性WDFA病例并復(fù)習(xí)日本國(guó)內(nèi)25例病例。本文作者復(fù)習(xí)1991年-2007年國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，沿用2004年WHO肺和胸膜腫瘤組織學(xué)分類，共搜集WDFA病例14例，結(jié)合本例分析匯總，如表1。

圖 1 不同時(shí)期的胸片。A圖顯示常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的右上葉片狀影，B圖示抗結(jié)核治療后右上葉的團(tuán)塊影較前增大。Fig 1 Chest X-ray of different period. A showing a patch lie in right upper lung when routine examing, and B showing a mass in the same place is larger than befor after anti-tuberculosis theraping.

圖 2 胸部CT。A肺窗和B縱膈窗示右上葉軟組織團(tuán)塊影。Tab 2 Chest CT. A pulmonary and B mediastinum windows CT showing a mass lies in right upper lung.

圖 3 病理。癌細(xì)胞組成管狀或腺樣結(jié)構(gòu)。Tab 3 Pathology. Cancer cells are made of tubular or adenoid structure.

表 1 15例WDFA患者臨床資料匯總表Tab 1 Clinical data summary of 15 cases

本文文獻(xiàn)匯總男女發(fā)病無(wú)明顯差異，發(fā)病年齡6歲-56歲，平均發(fā)病年齡33歲，以青壯年多見(jiàn)，發(fā)病年齡與既往文獻(xiàn)報(bào)告一致。主要癥狀為咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸悶等呼吸道癥狀為主，無(wú)特異性，故癥狀上不易與其它呼吸道疾病鑒別。影像學(xué)上雙肺均可發(fā)，以左上肺和右中上肺多見(jiàn)，下葉少見(jiàn)，這與結(jié)核好發(fā)于雙肺上葉相似，如果患者發(fā)病年齡較輕，又有相應(yīng)的結(jié)核中毒癥狀，單憑胸片檢查而不行CT等檢查，往往容易誤診。該組病例腫瘤最大徑范圍1.2 cm-9 cm，平均4.5 cm，瘤體大小與既往文獻(xiàn)報(bào)告一致。本病例行痰檢、纖支鏡及CT定位下肺活檢均未能診斷，最后行手術(shù)確診。結(jié)合本文文獻(xiàn)病例均以手術(shù)確診，故提示W(wǎng)DFA通過(guò)痰、纖支鏡檢和CT定位下肺穿刺活檢等微創(chuàng)檢查不易確診，可能與本病病理分化較好，微創(chuàng)檢查所取組織較少，不能提供有效的診斷標(biāo)本等有關(guān)。本病是腺癌的一種變異性，低度惡性，有較長(zhǎng)的生存期，以局部生長(zhǎng)為主，不管腫瘤大小，很少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除率高。本文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中11例患者按照1998年國(guó)際抗癌聯(lián)盟第6版肺癌TNM分期均為Ia-Ib期患者，均無(wú)肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；其次本病對(duì)放化療不敏感，結(jié)合本文文獻(xiàn)大多數(shù)病例未行術(shù)后的輔助放療和化療，本文文獻(xiàn)中6例患者無(wú)隨訪時(shí)間和存活狀態(tài)的信息，其余患者在隨訪時(shí)間之內(nèi)均存活，故提示早期根治手術(shù)可能是最佳的治療手段，并有利于總生存的延長(zhǎng)。故積極手術(shù)根治有助于早期診斷和治療，減少誤診和誤治。本病例術(shù)后已3年，未行放化療，目前無(wú)任何癥狀，正常工作生活。

病理診斷上需與雙向型肺母細(xì)胞瘤及胚胎肺型腺癌等鑒別，WDFA罕見(jiàn)，生長(zhǎng)速度緩慢，易被誤診為良性腫瘤。本文結(jié)合既往文獻(xiàn)資料提示W(wǎng)DFA平均發(fā)病年齡在30歲-40歲，男女無(wú)差別，兒童少見(jiàn)，以呼吸道癥狀為主，無(wú)特異的臨床表現(xiàn)，雙肺均可發(fā)，以上葉多見(jiàn)，很少發(fā)生肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。微創(chuàng)檢查不易確診，絕大多數(shù)病例均通過(guò)手術(shù)確診。為低度惡性腫瘤，有較好的預(yù)后，對(duì)放化療不敏感，完全手術(shù)切除后的5年生存率能達(dá)到80%或以上[1]，早期診斷行手術(shù)切除是最主要的治療方法。