柳光棟，王萍萍，仇 清

（1.山東省即墨市人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東即墨 266200；2.山東省即墨市人民醫(yī)院特需內(nèi)科，山東即墨 266200）

心內(nèi)科醫(yī)生都有過這樣的體會，即對一些因胸痛就診的患者行冠狀動脈造影檢查時發(fā)現(xiàn)，心外膜血管雖然未見有明顯狹窄病變卻存在造影劑通過緩慢、血管遠端灌注延遲的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象被稱為冠狀動脈慢血流現(xiàn)象（CSF）。盡管這種現(xiàn)象早在1972年就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，而且在常規(guī)冠狀動脈造影中并不少見[1]。冠狀動脈慢血流現(xiàn)象約見于1%行冠狀動脈造影的患者[2]。Mangieri等[3]報道在懷疑有心血管疾病的患者中慢血流發(fā)生率為7%。直到目前對冠狀動脈慢血流的發(fā)病機制還不十分清楚，而冠狀動脈慢血流現(xiàn)象是一個重要的臨床實體，已經(jīng)證實冠狀動脈慢血流是靜息或勞力性心絞痛的一個重要病因，甚至可以導致心肌梗死等惡性心臟事件的發(fā)生[4]。有研究發(fā)現(xiàn)冠狀動脈慢血流患者行靜息心肌灌注顯像未見有明顯缺血，而通過腺苷符合提高冠狀動脈血流量誘發(fā)其明顯心肌缺血表現(xiàn)。還有學者發(fā)現(xiàn)冠狀動脈慢血流現(xiàn)象不僅可導致臨床心肌缺血癥狀，還可導致心肌細胞電活動的不均質(zhì)性的指標Pd和QTd增加，可作為慢血流患者發(fā)生心律失常的基礎。因此，探討冠狀動脈慢血流的發(fā)生機制，從而在治療方面給予指導有極為重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年4月～2010年4月，我院行冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈慢血流現(xiàn)象患者42例，設為冠脈慢血流組，其中，男25例，女17例；年齡43～61歲，平均52.73歲；高血壓17例，糖尿病8例，高脂血癥8例，有吸煙史者12例。隨機選取冠狀動脈造影正常患者42例，設為對照組即冠脈血流正常組，其中，男28例，女14例；年齡46～64歲，平均55.45歲；高血壓15例，糖尿病10例，高脂血癥10例，有吸煙史者14例。所有患者血液分析均正常范圍內(nèi)，排除其他炎癥性疾病及既往有PCI術史患者，除外冠狀動脈痙攣、氣體栓塞、冠狀動脈擴張、冠狀動脈夾層、心臟瓣膜病等。

1.2 方法

所有患者均采用Judkins法進行冠狀動脈造影檢查，冠狀動脈造影影像采用校正的TMI血流幀數(shù)（corrected TMI frame count，CTFC）[5]評價冠狀動脈血流速度。冠狀動脈慢血流現(xiàn)象定義為CTFC大于已公布的某一特定血管正常范圍的2個標準差。所有患者均在行冠狀動脈造影檢查前一天清晨采集靜脈血，分離血清后保存于-20℃冰箱。CRP及C3測定采用速率散射法，采用美國Beckman公司的Immage型號特定蛋白分析儀及配套試劑。

1.3 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學分析采用SPSS 13.0軟件，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用 t檢驗，率的比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

所有患者均順利完成冠狀動脈造影檢查，并完成靜脈血CRP及C3測定。兩組患者一般臨床資料及心血管病危險因素方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組一般臨床資料比較（例）Tab.1 Comparison of clinical data in two groups(case)

2.2 兩組患者血清CRP及C3水平差異比較

見表2。

表2 兩組患者血清CRP、C3水平的比較Tab.2 Comparison of serum CRP,C3 in two groups

3 討論

近年來，隨著冠狀動脈造影檢查的普及，慢血流現(xiàn)象的病例逐漸增多，對其發(fā)病原因和機制的研究亦得到重視。慢血流現(xiàn)象與動脈粥樣硬化導致血管管腔狹窄限制血液流動不同，可能是缺血性心臟病一種新的發(fā)病機制。眾多證據(jù)已經(jīng)表明炎癥在動脈粥樣硬化（AS）的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，提示AS是一種炎癥性疾病[6-9]。盡管炎癥的觸發(fā)及通路有多重機制參與，在不同的疾病中參與的機制及通路也有各不相同，但是已經(jīng)有大量的動物及人體研究資料表明在動脈粥樣硬化的各個階段都有炎癥參與。近期有研究已經(jīng)提出炎癥機制參與冠狀動脈慢血流的發(fā)生。北京阜外醫(yī)院李建軍等對42例慢血流患者進行C-反應蛋白（CRP）和白細胞介素（IL-6）測定，慢血流患者的CRP和IL-6明顯高于正常血流組，提示炎癥因素可能是慢血流病因之一。Turhan等[10]進行了一項研究，評價冠狀動脈慢血流患者血漿可溶性黏附因子、細胞間黏附因子、血管細胞黏附因子和E選擇素作為內(nèi)皮炎癥指標，研究顯示冠狀動脈慢血流患者的血漿可溶性黏附因子、細胞間黏附因子、血管細胞黏附因子和E選擇素均明顯高于冠狀動脈血流正常者，研究提示炎癥是冠狀動脈慢血流現(xiàn)象的一個通路。當然，關于冠狀動脈慢血流現(xiàn)象的機制仍有各種假說。目前提出的機制主要有炎癥機制、冠狀動脈小血管閉塞病變機制、小血管內(nèi)皮功能異常機制、血管收縮因子與舒張因子失衡機制及血小板功能失調(diào)機制等。本研究通過檢測對比冠脈慢血流組和冠脈血流正常組的血清C3和CRP水平，發(fā)現(xiàn)冠脈慢血流組患者血清C3及CRP水平明顯高于冠脈血流正常組，兩組差異有統(tǒng)計學意義。眾多研究已經(jīng)證實C3及CRP是炎癥發(fā)生及發(fā)展的重要因子，而本研究再次證明炎癥反應在冠狀動脈慢血流的發(fā)生機制中占有重要地位。CRP是一種非特異性的炎癥因子，由炎癥淋巴因子IL-6、IL-1、TNF-α刺激肝臟細胞合成，是一個敏感的炎癥指標，而補體系統(tǒng)包含近30種成分，他們參與機體炎癥反應、清理及組織修復。補體激活級聯(lián)反應能夠通過補體的代謝片段異常升高檢測出來，特別是血液及動脈粥樣硬化斑塊里的C3a、C5a及C5b-9成分。本研究通過檢測兩組血清CRP及補體C3水平的差異發(fā)現(xiàn)，兩組CRP及C3水平差異有統(tǒng)計學意義，提示炎癥可能是冠狀動脈慢血流發(fā)生的一個通路，因而也對冠狀動脈慢血流的治療給予一定的提示，近年來研究證明他汀類降脂藥物具有多向性效應，除具有降脂作用以外還有抗感染、改善內(nèi)皮功能、抗血小板聚集及血栓形成、穩(wěn)定斑塊等作用。Cliskan[11]等對冠狀動脈慢血流患者給予阿托伐他汀治療8周后行食管超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)患者冠狀動脈血流儲備明顯升高，提示微循環(huán)關注改善。Cakmak[12]等對冠狀動脈慢血流患者給予瑞舒伐他汀治療6個月后行單光子發(fā)射計算機斷層CT心肌灌注顯像檢查發(fā)現(xiàn)心肌血流灌注明顯改善。本研究再次表明炎癥是冠狀動脈慢血流的一個發(fā)生機制，從而在治療方面提示我們，可更好地減少冠狀動脈慢血流患者心血管事件的發(fā)生，改善冠狀動脈慢血流患者的預后。

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