楊曉華,侯宜軍,趙華溱,翁文俊,巢軼麗,吳 偉

(南京醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院,江蘇儀征,211900)

我國是食管癌高發(fā)國家,其中鱗癌占90%以上,手術(shù)是食管癌重要治療方法之一,5年生存率15%～24%[1],淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑,也是復(fù)發(fā)、死亡最常見的原因之一。多數(shù)臨床研究資料表明,術(shù)后放療能降低腫瘤局部和(或)區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[2-3]。食管癌根治術(shù)后放療靶區(qū)目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),作者分析160例胸段食管鱗癌根治術(shù)后臨床病理改變,為術(shù)后放療照射范圍提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年3月～2010年3月南京醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院胸外科行食管癌根治性切除及胸腹二野淋巴結(jié)清掃手術(shù)、首程治療的胸段食管鱗癌160例入組。其中男性113例,女性47例,年齡38～80歲,病變位于胸上、中、下段分別為30例、88例、42例,病理類型為食管鱗癌,腫瘤浸潤深度 :T115例、T236例、T364例、T445例。

1.2 手術(shù)方式

均采取左胸切除、食管胃主動脈弓上或弓下吻合術(shù),胸腹二野淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)后進行病理學(xué)診斷。

1.3 淋巴結(jié)分組

胸部淋巴結(jié)包括:氣管旁、肺門、隆突下、食管旁、下肺靜脈旁,腹部淋巴結(jié)包括:賁門周圍、胃大小彎、胃左動脈旁。

2 結(jié) 果

2.1 食管鱗癌不同腫瘤部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點

胸上段癌上行轉(zhuǎn)移多見,胸中段除局部轉(zhuǎn)移外,可上行轉(zhuǎn)移、下行轉(zhuǎn)移,亦可雙向轉(zhuǎn)移,而胸下段癌主要以食管旁、賁門旁及胃左動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主。各段食管癌轉(zhuǎn)移的方向不同(P<0.05),見表1。

表1 160例胸段食管鱗癌部位與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

2.2 食管鱗癌浸潤深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

本組資料顯示:胸段食管鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為61.3%,T1期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性3例、T2期17例,T1、T2期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率39.2%;T3期陽性43例 、T4期35例 ,T3、T4期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率71.6%,明顯高于T1、T2期(P<0.01),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤浸潤深度密切相關(guān)。

3 討 論

手術(shù)是食管癌的首選治療方法之一,但單純手術(shù)效果較差,術(shù)后失敗主要原因是復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,黃國俊等[4]報道術(shù)后2年內(nèi)死于復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移者占77.4%,5、10年生存者仍有40%、24.2%的患者死于復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。食管癌術(shù)后預(yù)防性放療理論依據(jù):能殺滅殘留腫瘤細(xì)胞,根除微轉(zhuǎn)移灶,降低局部復(fù)發(fā)率。但存在問題是食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況極為復(fù)雜,播散廣泛,了解其轉(zhuǎn)移規(guī)律和轉(zhuǎn)移方式對食管癌術(shù)后預(yù)防性照射范圍和適應(yīng)證選擇有一定幫助。肖澤芬等[5]認(rèn)為應(yīng)根據(jù)不同病變段淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律、手術(shù)淋巴結(jié)清掃程度、腫瘤浸潤深度制定合理的術(shù)后放療范圍。

胸段食管鱗癌淋巴結(jié)有局部、跳躍、上行、下行和雙向等多種方式,胸上段食管癌以頸段食管旁、鎖骨上、上中縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見,胸中段食管癌淋巴結(jié)具有明顯的上下雙向和跳躍性轉(zhuǎn)移特點,胸下段食管癌以腹部、中下縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見。術(shù)后放療是降低食管癌局部和(或)區(qū)域轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的重要方法,但照射范圍目前爭議仍較大,部分學(xué)者的前瞻性隨機分組研究術(shù)后放療采用較大范圍照射。喬學(xué)英等[6]認(rèn)為術(shù)后預(yù)防照射適當(dāng)縮小照射野未降低生存率。由于胸上、中段食管癌淋巴結(jié)播散范圍廣泛,筆者建議胸上、中段食管癌術(shù)后采用全縱膈、食管瘤床、及賁門、胃左區(qū)大野照射,且上縱膈為重點照射區(qū)域;而胸下段食管癌除大野照射外,可考慮適當(dāng)縮小照射范圍,似乎可不預(yù)防雙鎖骨上。本組資料顯示食管鱗癌浸潤的不同深度其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義,T分期越高,發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機會就越多,建議食管鱗癌浸潤至深肌層應(yīng)考慮術(shù)后預(yù)防性放療。

[1]Enzinger PC,MayerRJ.Esophageal cancer[J].N Engl J M ed,2003,349:2241.

[2]肖澤芬,楊宗貽,梁軍,等.食管癌根治術(shù)后預(yù)防性放療的臨床價值[J].中華腫瘤雜志,2002,24:608.

[3]梅澤如,項其昌,吳維繼,等.食管癌術(shù)后預(yù)防性放療前瞻性研究[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,1997,6:188.

[4]黃國俊,汪良駿,張大為,等.食管癌外科治療的遠期結(jié)果[J].中華外科雜志,1987,25:449.

[5]肖澤芬,周宗枚,呂紀(jì)馬,等.胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律與術(shù)后放療范圍的探討[J].中華放射腫瘤雜志,2008,17:427.

[6]喬學(xué)英,周道安,藺強,等.食管癌術(shù)后預(yù)防照射范圍的臨床研究[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2006,15:379.