倪貴華, 田向陽, 趙衛(wèi)東, 郭建一

大腦中動(dòng)脈支架成形術(shù)(middle cerebral artery stent-assistant angiop lasty)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的重要手段,并且臨床應(yīng)用日益增多。高灌注綜合征是顱內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)不常見,但很嚴(yán)重的并發(fā)癥,病死率很高。2009年5月我們應(yīng)用大腦中動(dòng)脈支架成形術(shù)治療 1例大腦中動(dòng)脈重度狹窄后出現(xiàn)高灌注綜合征,現(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)此并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)進(jìn)行討論,報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者,男,59歲,因突發(fā)左側(cè)肢體無力 4w余入院。既往無高血壓、糖尿病史,有吸煙史 600支/年以上。入院查體：神志清楚,言語欠流利,左側(cè)鼻唇溝淺,口角向右偏斜,左側(cè)上肢近端肌力 0級(jí),遠(yuǎn)端肌力 2級(jí),左側(cè)下肢肌力 3級(jí),左側(cè)肢體肌張力正常,左側(cè)Babinski征(+),右側(cè)肢體肌力 5級(jí)。頭部 CT提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死灶(見圖1)。頭部MRA示右側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄。入院后行腦血管造影示右側(cè)大腦中動(dòng)脈 M1段重度狹窄,局部雙腔征考慮夾層可能(見圖2、圖3)。考慮到動(dòng)脈夾層是腦梗死的高危因素而且患者腦梗死為皮質(zhì)下型分水嶺腦梗死,為預(yù)防腦梗死再發(fā),在術(shù)前3d予以阿司匹林 300mg和波立維 75mg每日1次口服,聯(lián)合抗血小板聚集 ,并在全麻下行右側(cè)大腦中動(dòng)脈支架成形術(shù),全身肝素化,6F導(dǎo)引導(dǎo)管超選入右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段,在路徑圖指導(dǎo)下,使用標(biāo)準(zhǔn)的微導(dǎo)管微導(dǎo)絲技術(shù),在微導(dǎo)管(Excell-14,Boston Scientific)配合下將交換長度的 0.014 inch微導(dǎo)絲(Transend,300cm,Boston Scientific)小心通過夾層真腔置于右側(cè)大腦中動(dòng)脈腦島葉段,撤出微導(dǎo)管,沿導(dǎo)絲送入一枚 Wingspan(2.5mm×15mm)支架系統(tǒng)至病變處,完全覆蓋狹窄段,順利釋放支架,撤出支架釋放系統(tǒng),留置微導(dǎo)絲觀察10min。復(fù)查造影見狹窄明顯改善,殘留狹窄 ＜10%(見圖4),大腦中動(dòng)脈前向血流通暢,血流量明顯增加,后撤除微導(dǎo)絲和導(dǎo)引導(dǎo)管,結(jié)束手術(shù)。術(shù)中監(jiān)測血壓、心率穩(wěn)定。患者麻醉清醒后無不適主訴,查體未見新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。術(shù)后即刻復(fù)查頭部 CT示腦梗死區(qū)有造影劑滲出(見圖5),術(shù)后 8h患者突然出現(xiàn)劇烈頭痛、全身大汗、血壓增高至 190/100mmHg,急查頭部CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血約 90ml(見圖6),中和肝素和輸注血漿和冷沉淀同時(shí)急診在全麻下行開顱血腫清除術(shù),術(shù)中清除血腫約 70ml,術(shù)后患者人未清醒,呈植物生存狀態(tài)。

2 討 論

1981年Sund t等[1]首次用“高灌注綜合征”這一術(shù)語報(bào)道了頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy,CEA)的三聯(lián)征：典型的偏頭痛、短暫的局灶性癲癇發(fā)作和腦出血。Breen等[2]報(bào)CEA術(shù)后高灌注綜合征發(fā)生率為 2.7%,CEA術(shù)后腦出血發(fā)生率不到 1%[3]。2000年的一項(xiàng)全球調(diào)查顯示 1335例 CAS術(shù)后有 6例(0.45%)發(fā)生高灌注綜合征(顱內(nèi)出血)[4],近年來隨著CAS術(shù)臨床應(yīng)用日益增多,術(shù)后高灌注綜合征報(bào)告逐漸增多[5～8],一些小樣本報(bào)道發(fā)生率 1.1%～6.8%,Abou-Cheb l等[5]回顧分析 450例 CAS,有 5例發(fā)生高灌注綜合征,3例腦出血,其中死亡 2例。Morrish等[6]報(bào)道104例 CAS,有4例發(fā)生高灌注綜合征(顱內(nèi)出血),其中有 3例死亡。Couts等[7]報(bào)道了 44例 CAS中有 3例出現(xiàn)高灌注綜合征,其中死亡 2例。由于大腦中動(dòng)脈支架成形術(shù)開展病例相對(duì)較少,故有關(guān)大腦中動(dòng)脈支架成形術(shù)后高灌注綜合征致腦出血病例報(bào)道較少,雖國內(nèi)姜衛(wèi)劍[8]等人亦報(bào)道顱內(nèi)狹窄動(dòng)脈支架成形術(shù)后過度灌注致癥狀性腦出血 4例,其中 2例死亡,但沒有具體指明狹窄血管的部位。有關(guān)大腦中動(dòng)脈支架成形術(shù)后過度灌注國內(nèi)尚未見報(bào)道。

研究表明 CAS術(shù)后腦出血與腦過度灌注有關(guān),并經(jīng)氙-CT和TCD證實(shí)。發(fā)生機(jī)制為：頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腦血管長期處于低灌注狀態(tài),為了維持正常腦血流,小動(dòng)脈擴(kuò)張、慢性血管擴(kuò)張可導(dǎo)致血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙,無法適應(yīng)頸動(dòng)脈狹窄擴(kuò)張后的瞬時(shí)高血流量,從而出現(xiàn)腦出血[5～7]。長期的慢性腦缺血可導(dǎo)致血腦脊液屏障超微結(jié)構(gòu)發(fā)生病理改變,當(dāng)腦微血管網(wǎng)承受瞬間血流高灌注時(shí),血腦屏障超微結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞,緊密連接開放,血液成分滲入組織間隙,導(dǎo)致腦組織腫脹,甚至出血。來自CEA術(shù)后高灌注綜合征研究表明[9]：隨著狹窄處管腔內(nèi)徑恢復(fù)正常,腦血流得到改善,大腦中動(dòng)脈血流速度明顯升高,較基礎(chǔ)水平增加 50%～100%,但血流速度的升高在正常狀態(tài)下僅持續(xù)數(shù)分鐘,通過腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能,短時(shí)可恢復(fù)與對(duì)側(cè)半球血流基本對(duì)稱。若手術(shù)側(cè)大腦中動(dòng)脈流速持續(xù)升高,說明可能出現(xiàn)顱內(nèi)高灌注血流改變。本例右側(cè)大腦中動(dòng)脈M 1段重度狹窄且累及豆紋動(dòng)脈,右側(cè)大腦中動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈供血區(qū)缺乏良好的代償,大腦長期處于低灌注,無法適應(yīng)支架植入后高血流變化,導(dǎo)致出血,而且該患者手術(shù)順利,術(shù)中沒有過多的微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管操作,支架植入術(shù)后血管造影未見造影劑滲出,術(shù)后患者清醒后亦無神經(jīng)功能缺損復(fù)查頭部 CT亦未見新鮮出血表現(xiàn),術(shù)中導(dǎo)絲及導(dǎo)管損傷無充足依據(jù)。

研究表明術(shù)前腦白質(zhì)變性疏松和基底節(jié)區(qū)低密度提示微小血管有病變、同側(cè) ＞90%高度狹窄合并有對(duì)側(cè)狹窄、對(duì)側(cè)缺乏良好的血液代償或Willis環(huán)發(fā)育不完善、術(shù)前術(shù)中高血壓、過度抗凝,均容易導(dǎo)致腦出血[5～7]。顱內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)采用雙聯(lián)抗血小板方法,這種積極的抗血小板方法較CEA手術(shù)(單用阿司匹林)更易導(dǎo)致腦出血發(fā)生[10]。另外,術(shù)中和術(shù)后維持肝素抗凝時(shí)間還需要嚴(yán)格的對(duì)照試驗(yàn)來確定[5]。灌注MRI或灌注CT及無創(chuàng)性的TCD的應(yīng)用有助于高灌注綜合征快速診斷。灌注 CT能計(jì)算出顱內(nèi)各部位的局部腦血流量,可確定腦的高灌注區(qū)的精確部位,并且特異性很高,被Penn等[11]認(rèn)為是診斷高灌注綜合征最好的方法。但由于灌注 CT使用的氙是放射性核素,檢測具有時(shí)間性,不能監(jiān)測手術(shù)全過程的血流改變,臨床使用有一定局限性。TCD是一項(xiàng)無創(chuàng)、簡便、可重復(fù)的腦血流監(jiān)測技術(shù),可動(dòng)態(tài)連續(xù)監(jiān)測、評(píng)價(jià)顱內(nèi)血流變化,但對(duì)大腦中動(dòng)脈成形術(shù)而言,測定大腦中動(dòng)脈主干血流速度意義有限,測定大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支血流來預(yù)測過度灌注的風(fēng)險(xiǎn),尚有待進(jìn)一步研究。因腦出血后病死率較高,關(guān)鍵在于預(yù)防,手術(shù)前后嚴(yán)格控制好血壓,不追求影像學(xué)的完美,術(shù)前充分評(píng)估,術(shù)后 CT監(jiān)測,及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦組織高灌注狀態(tài),有助于減少腦出血并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 頭部 CT掃描示右側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死灶

圖2 DSA示右大腦中動(dòng)脈 M 1段重度狹窄局部雙腔征

圖3 3D示右大腦中動(dòng)脈 M 1段重度 狹窄,局部雙腔征

圖4 支架成形術(shù)后血管管徑恢復(fù)正常

圖5 術(shù)后即刻復(fù)查頭部 CT示右側(cè)腦梗死區(qū)造影劑強(qiáng)化

圖6 術(shù)后 8h頭部 CT基底節(jié)區(qū)大量 腦出血

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